PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
JL. JENDERAL AHMAD YANI No. 48 TELP. 21837, FAX 21089
TANA PASER (76211)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. I Dewa Made Sudarsana, MAP
NIP : 19631123 199509 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tingkat I/IVb
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Sri Handaryati
NIP : 19870105 201412 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : III/b
Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : H.M. Ridwan Suwidi
b. Nomor : 813.3/108/Bid.II.I/BKD/2014
c. Tanggal : 27 November 2014
d. Tanggal mulai berlakunya : 01 Desember 2014
pengangkatan

Telah nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 06 Januari 2015 pada

UPTD Puskesmas Muser, Kabupaten Paser.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tana Paser, 06 Januari 2015

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Calon Pegawai Negeri Sipil
Yang bersangkutan

dr. Sri Handaryati dr. I Dewa Made Sudarsana,

MAP
NIP. 19870105 201412 2 002 NIP. 19631123 199509 1 002