Perihal : Permohonan

Surat Izin Praktik

Kepada Yth :
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tana Paser

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Sri Handaryati
Alamat : Jl. Senaken No.171 Rt.09 Desa Senaken
Tempat, Tanggal Lahir : Tanah Grogot, 05 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2012
Nomor STR : 6421100112136466
Nomor rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk tempat praktik:
1. UPTD Puskesmas Muser, Jl. Anwar No.43 Rt.04 Desa Muser, Kecamatan Muara
Samu
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy surat tanda registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. (asli diperlihatkan).
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktisi/surat keterangan dari
fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktiknya.
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik.
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar untuk satu tempat
praktik.
5. Surat rekomendasi dari pimpinan puskesmas di wilayah tempat praktik.
6. Fotocopy ijasah dokter (asli diperlihatkan).
7. Fotocopy KTP.
8. Surat keterangan berbadan sehat.
9. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Tana Paser, 01
Februari 2016
Pemohon,
 dr. Sri
Handaryati

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr.Sri Handaryati

Alamat : Jl. Senaken No.171 Rt.09 Desa Senaken
Tempat, Tanggal lahir : Tanah Grogot, 05 Januari 1987

Benar memiliki tempat praktik dengan alamat :

1. UPTD Puskesmas Muser, Jl. Anwar No.43 Rt.04 Desa Muser Kec. Muara
Samu

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tana Paser, 01 Februari

2016

dr. Sri Handaryati