DOKTER MUDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Bersama PUSKESMAS BANDAR KEDUNGMULYO JOMBANG Survei Kepuasan Masyarakat tentang

g Pelayanan Balai Pengobatan Puskesmas Bandar Kedungmulyo Kecamatan Bandar Kedungmulyo Kabupaten Jombang 2011

DM:

Tanggal: Petunjuk Pengisian: Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur : ........... tahun. 2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki 3. Alamat : .................................................................... 4. Pekerjaan : 1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga 2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta 3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: ............. 5. Pendidikan terakhir 1. Tidak sekolah 5. SLTA 2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3 3. Tamat SD 7. Sarjana 4. SLTP II. PELAYANAN 6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket? 1. Sangat bagus dan sangat cepat 2. Bagus dan cepat 3. Kurang dan lambat 4. Sangat kurang dan sangat lambat Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum? 1. Sangat bagus dan sangat cepat 2. Bagus dan cepat 3. Kurang dan lambat 4. Sangat kurang dan sangat lambat Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat? 1. Sangat bagus dan sangat cepat 2. Bagus dan cepat 3. Kurang dan lambat 4. Sangat kurang dan sangat lambat Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan? 68

7.

8.

9.

69 1. 2. 3. 4. Sangat bagus Bagus Kurang Sangat kurang

10. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket? 1. Sangat bagus 2. Bagus 3. Kurang 4. Sangat kurang 11. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum? 1. Sangat bagus 2. Bagus 3. Kurang 4. Sangat kurang 12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat? 1. Sangat bagus 2. Bagus 3. Kurang 4. Sangat kurang 13. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai Pengobatan/Poli umum? 1. Sangat terjangkau 2. Terjangkau 3. Tidak terjangkau 4. Sangat tidak terjangkau 14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan? 1. Sangat memuaskan 2. Memuaskan 3. Tidak memuaskan 4. Sangat tidak Memuaskan 15. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum? 1. Sangat sesuai jadwal 2. Sesuai jadwal 3. Tidak sesuai jadwal 4. Sangat tidak sesuai jadwal 16. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan? 1. Sangat sesuai 2. Sesuai 3. Tidak sesuai 4. Sangat tidak sesuai 17. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli umum?

70 1. 2. 3. 4. sangat cepat cepat lama sangat lama

18. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli Umum? 1. Sangat nyaman 2. Nyaman 3. Tidak nyaman 4. Sangat tidak nyaman 19. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai pengobatan/Poli Umum? 1. Sangat nyaman 2. Nyaman 3. Tidak nyaman 4. Sangat tidak nyaman 20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu? 1. Sangat bersih 2. Bersih 3. Kotor 4. Sangat kotor 21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan? 1. Sangat bersih 2. Bersih 3. Kotor 4. Sangat kotor 22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat? 1. Sangat bersih 2. Bersih 3. Kotor 4. Sangat kotor 23. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu? 1. Sangat bersih 2. Bersih 3. Kotor 4. Sangat kotor 24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas? 1. Sangat bersih 2. Bersih 3. Kotor 4. Sangat kotor

71 25. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan keberadaan satpam? 1. Sangat aman 2. Aman 3. Tidak aman 4. Sangat tidak aman 26. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan penitipan sepeda dan sepeda motor? 1. Sangat aman 2. Bagus 3. Tidak aman 4. Sangat tidak aman Saran/kritik: