DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

POSKES 05.10.01 PONOROGO

Jl. Urip Sumoharjo No.81 Ponorogo.Tlp (0352)481480

Email : poskesponorogo@yahoo.com. Kode pos 63413

KuesionerTentangKepuasanPelayanan

Tanggal:
Petunjuk Pengisian:
 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda silang

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... Tahun.
2. Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Swasta
2. Peternak 5. TNI/POLRI 8. Lain-lain: .............
3. Pedagang 6.Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. TidakTamatSD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN
6. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di loket pendaftaran?
1. Bagusdancepat
2. Kurangdanlambat

7. Bagaimana pendapat anda tentang sikap petugas di loket pendaftaran?

1. Senyum dan ramah
2. Kurang senyum dan kurang ramah
3. Tidak senyum dan tidak ramah
 8. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di poli umum / poli KIA / poli gigi?
1. Bagus dan cepat
2. Kurang dan lambat

9. Bagaimana pendapat anda tentang sikap petugas di poli umum / poli KIA / poli gigi?
1. Senyum dan ramah
2. Kurang senyum dan kurang ramah
3. Tidak senyum dan tidak ramah

10. Menurut anda, pentingkah seorang dokter tepat waktu dalam memberikan pelayanan?
1. SangatPenting
2. Penting
3. TidakPenting

11. Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan pelayanan dokter ?

1. SangatPuas
2. Puas
3. TidakPuas

12.Menurutandaseberapapentingseorangdoktermemberikanpenjelasan/
pengetahuantentangpenyakitsertaperkembangankesehatan?
1.   SangatPenting
2. Penting
3. TidakPenting

13.Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan penjelasan yang diberikan

dokter tentang penyakit serta perkembangan kesehatan?
1. Sangat Puas
2 Puas
3. TidakPuas

14. Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kecepatan dokter dalam
merespon pelayanan kesehatan?
1. Sangat Puas
2. Puas
 3. Tidak Puas

15. Menurut Anda, seberapa penting seorang petugas (dokter/perawat) menjaga

kerahasiaan penyakit pasien?
1.     Sangat Penting
2. Penting
3. Tidak penting

16. Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kerahasiaan yang diberikan
oleh petugas (dokter/perawat) dalam menjaga kerahasiaan penyakit pasien?
1. Sangat Puas
2. Puas
3. Tidak Puas

17. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di laboratorium?

1. Bagusdancepat
2. Kurangdanlambat

18. Bagaimana pendapat anda tentang sikap petugas di laboratorium?

1. Senyum dan ramah
2. Kurang senyum dan kurang ramah
3. Tidak senyum dan tidak ramah

19. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di kamar obat?

1. Bagusdancepat
2. Kurangdanlambat

20. Bagaimana pendapat anda tentang sikap petugas di kamar obat?

1. Senyum dan ramah
2. Kurang senyum dan kurang ramah
3. Tidak senyum dan tidak ramah

21. Bagaimana pendapat anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam
mendapatkan pelayanan?
1. Sangat bagus
2. Bagus
 3. Kurang

22. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan klinik?

1. Nyaman
2. Tidaknyaman

23. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan ruangan klinik?

1. Bersih
2. Kurang bersih
3. Kotor

24. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanantempat pelayanandengankeberadaan

juru parkir?
1. Aman
2. Kurang aman

Saran/kritik: