FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN DI

PUSKESMAS RAWAT INAP KEDATON BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015

Tanggal penelitian............./Februari/2015

No responden

A. Identitas responden
1. Nama

:.......................

2. Umur

:.......................Tahun

3. Pendidikan

:.......................

4. Status pekerjaan

:.......................

5. Tujuan kunjungan : Balai pengobatan / Poli Gigi/ KIA

6. Yang berobat

:.....................

*coret yang tidak perlu

A. Kepuasan pasien
No

1.

Pertanyaan
Apakah anda puas dengan alur
pelayanan puskemas mulai daftar
hingga mendapatkan pelayanan
pengobatan

2.

Apakah anda puas dengan persyaratan

administrasi yang harus dilengkapi
untuk mendapatkan pelayanan
puskemas

3.

Apakah anda puas dengan cara petugas

kesehatan saat berkomunikasi untuk
memperkenalkan dirinya

4.

Apakah anda puas dengan ketepatan

waktu buka dan tutup pelayanan
puskemas

5.
Apakah anda puas dengan tanggung
jawab petugas kesehatan saat
pendaftaran hingga mendapatkan
pelayanan pengobatan
6.

Apakah anda puas dengan kemampuan

petugas kesehatan dalam menanggapi
pertanyaan yang anda ajukan

7.

Anda puas dengan kecepatan petugas

kesehatan puskemas dalam memberikan
pelayanan

8.

Anda puas dengan kecepatan petugas

kesehatan dalam memberikan
pertolongan yang anda butuhkan

9.

10.

Apakah anda puas dengan pelayanan

petugas kesehatan puskemas yang tidak
membeda-bedakan pasien saat
memberikan pelayanan kesehatan
Apakah anda puas dengan keramahan

Sangat
puas

Puas

Kurang
puas

Tidak
Puas

Sangat
tidak
puas

petugas kesehatan puskemas

11.

Apakah anda puas dengan kesopanan

petugas kesehatan puskemas

12.

Apakah anda puas dengan perbandingan

biaya yang dikeluarkan dengan
pelayanan puskemas yang didapat

13.

Apakah anda puas dengan informasi

rincian biaya obat dari petugas
kesehatan puskemas

14.

Apakah anda puas dengan informasi

jam buka dan tutup pelayanan puskemas

15.

Apakah anda puas dengan kenyamanan

ruang tunggu rawat jalan

B. Mutu pelayanan
No

Pertanyaan

1.

Apakah petugas kesehatan

menunjukkan sikap yang ramah
menyambut kedatangan anda

Apakah petugas kesehatan

menampakan perhatian saat
anda/keluarga menyampaikan keluhan

3.

Apakah petugas kesehatan

berpenampilan menarik saat
memberikan pelayanan kepada anda

4.

Apakah petugas kesehatan rapi saat

memberikan pelayanan kepada anda

5.

Apakah setiap akan melakukan

tindakan pemeriksaan petugas
kesehatan selalu memberi tahu terlebih
dahulu apa resiko dari tindakan tersebut
kepada anda/keluarga

6.

Apakah petugas kesehatan meminta

persetujuan anda / keluarga saat akan
melakukan pemeriksaan atau tindakan
medis kepada anda
Apakah petugas kesehatan memberikan
pelayanan dengan tepat sesuai keluhan
yang anda rasakan

7.

8.

Apakah petugas kesehatan mampu

menjelaskan dengan tepat pertanyaan
yang anda ajukan

9.

Apakah petugas kesehatan cepat

memberikan pelayanan sesuai yang
anda butuhkan
Apakah petugas kesehatan cepat

10.

Sangat
Setuju

Setuju

RaguRagu

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

memberikan pelayanan di loket

pendaftaran
11.

Apakah petugas kesehatan memberikan

pelayanan baik di balai pengobatan /
KIA/ poli gigi

12.

Apakah petugas kesehatan memberikan

pelayanan dengan tepat dan baik di
loket obat

13.

Apakah petugas kesehatan memberikan

pelayanan baik dalam melakukan
pemeriksaan lab

C. Sikap petugas kesehatan

No

Pertanyaan

1.

Apakah petugas kesehatan mau

menerima kondisi sakit anda

2.

Apakah petugas kesehatan mau

menerima keluhan yang anda utarakan

3.

Apakah petugas kesehatan

menunjukkan keakraban saat
berkomunikasi

4.

Apakah petugas kesehatan mau

mendengarkan keluhan yang anda
utarakan

5.

Apakah petugas kesehatan mau

menjawab semua pertanyaan yang anda
ajukan

6.

Apakah petugas kesehatan mau

memberikan solusi bagi masalah yang
anda hadapi

7.

Apakah petugas kesehatan menghargai

pendapat anda

8.

Apakah petugas kesehatan meberikan

pujian jika anda bersedia mengikuti
saran yang diberikan

9.

Apakah petugas kesehatan

menunjukkan keseriusan dalam
memberikan pelayanan

10.

Apakah petugas kesehatan

menunjukkan kepedulian dalam
mendukung kesembuhan anda

Sangat
Setuju

Setuju

RaguRagu

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

D. Fasilitas
No

Pertanyaan

1.

Apakah ruang tunggu pasien

bersih dan rapi

2.

Apakah kursi ruang tunggu

pasien baik dan sebanding dengan
jumlah pasien

3.

Apakah kombinasi warna

dinding di diruang tunggu pasien
menarik

4.

Apakah warna dinding di ruang

tunggu pasien menyenangkan

5.

Apakah udara di ruang tunggu

pasien segar

6.

Apakah kondisi pencahayaan

lampu ruang tunggu loket
pasien tidak terlalu terang

7.

Apakah peralatan medis dalam

keadaan berfungsi dan bersih

8.

Apakah peralatan medis lengkap

dan jenisnya tercukupi sesuai
yang dibutuhkan

9.

Apakah dokter menggunakan

stetoskop dengan baik saat
melakukan periksaan

10.

Apakah kondisi peralatan untuk

mengukur suhu berfungsi dengan
baik

11.

Apakah kondisi peralatan untuk

mengukur tekanan darah
berfungsi dengan baik

12.

Apakah timbangan pengukur

berat badan berfungsi dengan
baik

13.

Apakah meteran pengukur tinggi

badan berfungsi dengan baik

14.

Apakah puskesmas memiliki

sarana tempat pembuangan
sampah yang cukup

15.

Apakah puskesmas memiliki

sarana lemari tempat
penyimpanan alat-alat medis

Sangat
Setuju

Setuju

RaguRagu

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju