PTM *)

*) diisi nomer urut responden

Kuesioner Pasien

1. Jelaskan informasi mengenai tujuan dan manfaat penelitian.

2. Berikan lembar informed consent pada responden dan persilahkan untuk membacanya. Catat waktu mulai
wawancara sejak penyerahan informed consent.
3. Tanyakan kesediaan responden untuk berpartisipasi.
4. Kumpulkan data sesuai isi kuesioner.
5. Cek kelengkapan kuesioner.
6. Ucapkan terima kasih.

Identitas Pasien (Diisi oleh enumerator)

Nama Responden :
Jenis Kelamin :
Umur :
Diagnosis menurut pasien :
Diagnosis menurut catatan Posbindu :
Tanggal pengambilan kuesioner :

1 Kode Kelompok Diagnosis (1=Hipertensi; 2=Diabetes Mellitus; 3= Lainnya)

2 Kode Enumerator (Sesuai nomor masing-masing enumerator, 2 digit)

3 Kode Pasien (Sesuai nomor urut responden di setiap enumerator, 3 digit)

4 Tanggal Wawancara
/ /2019
5 Jam dimulai dan selesai wawancara dari ___________________ sampai _________________

1
Bagian 1. Identitas Responden
No Pertanyaan
1.1 Usia Responden ___Tahun
1.2 Jenis kelamin Responden 1. Laki-laki
2. Perempuan
1.3 Tingkat Pendidikan 1. Tidak tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA/SMK
5. Tamat Perguruan Tinggi
6. Dll …
1.4 Pekerjaan

1.5 Diagnosis 1. Hipertensi

2. Diabetes Mellitus
3. Lainnya………………………. (diisi)

BAGIAN 2
Kuesioner Kinerja Pelayanan Penyakit Tidak Menular
A: Ketersediaan pelayanan
Bagian ini untuk menilai ketersediaan pelayanan kesehatan selama Anda di Posbindu
Pertanyaan / Pernyataan Tidak Kadang- Sering Selalu Tidak
Pernah kadang Tahu
A1. Anda puas/ nyaman dengan pelayanan yang Anda
dapatkan di Posbindu?
A2. Anda merasa jumlah petugas kesehatan/kader yang
melayani di kegiatan Posbindu kurang.
A3. Anda merasa nyaman dengan jam pelayanan untuk
pemeriksaan kesehatan di Posbindu ini.
A4. Seberapa sering pemeriksaan kesehatan yang Anda
butuhkan tidak tersedia di Posbindu? (Misalnya: cek
gula darah/ kolesterol/ timbangan berat badan/
pengukuran tekanan darah)
A5. Seberapa sering aktivitas bersama seperti olahraga
bersama, penyuluhan dilakukan di Posbindu Anda?
A6. Anda merasa mendapat waktu yang cukup untuk
konseling dengan petugas kesehatan mengenai
kesehatan Anda.
A7. Saat anda datang untuk pemeriksaan kesehatan ke
Posbindu, seberapa sering dokter/ petugas
kesehatan yang lain ada dan siap melayani?
A8. Apakah lokasi Posbindu mudah dijangkau oleh Anda?  Ya  Tidak 

2
B. Komunikasi dan Informasi
Selanjutnya, mohon beri tanda pada jawaban yang sesuai untuk Anda selama menjalankan pemeriksaan kesehatan di
Posbindu
No Pertanyaan Jawaban
B1. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu bahwa penyakit ini dapat  Ya  Tidak
disembuhkan atau tidak?
B2. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda mengenai lamanya  Ya  Tidak
pengobatan penyakit ini? (Kapan anda harus kontrol, dan lamanya pengobatan)
B3. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda mengenai faktor-faktor  Ya  Tidak
risiko dari penyakit ini?
B4. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda mengenai pentingnya  Ya  Tidak
dilakukan pemeriksaan rutin terhadap penyakit ini?
B5. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda mengenai modifikasi gaya  Ya  Tidak
hidup yang perlu Anda ubah terhadap penyakit ini?

C. Interaksi Pasien-Petugas dan Konseling

Selanjutnya, mohon beri tanda cek (V) di kolom yang tepat mengenai pengalaman Anda berinteraksi dengan petugas
selama memeriksakan kesehatan di Posbindu
No Pernyataan Tidak Kadang- Sering Selalu
Pernah kadang
C1. Petugas kesehatan memperlakukan Anda dengan hormat

C2. Petugas kesehatan menjelaskan hal-hal yang diperlukan

dengan cara yang dapat dan mudah dipahami

C3. Petugas kesehatan mendiskusikan tentang bagaimana cara

mengatasi masalah kesehatan Anda

D. Infrastruktur
Selanjutnya, mohon beri tanda cek (V) di kolom yang tepat pengalaman Anda mengenai fasilitas selama mendapatkan
pelayanan kesehatan di Posbindu.

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sering Selalu

Pernah/ kadang
Tidak Ada
D1. Apakah jumlah alat pemeriksaan kesehatan yang
digunakan di Posbindu ini cukup untuk semua warga yang
hadir?
D2. Apakah terdapat poster-poster informasi kesehatan di
lokasi Posbindu ini?

E. Kompetensi Profesional
Selanjutnya, mohon beri tanda cek (V) di kolom yang tepat mengenai kompetensi petugas kesehatan selama
memberikan pelayanan kesehatan di Posbindu
Pertanyaan Jawaban
E1. Apakah petugas kesehatan/kader melakukan pemeriksaan kesehatan dengan  Ya
terburu-buru ingin cepat selesai?  Tidak
E3. Apakah petugas kesehatan/kader bersikap ramah dan sopan saat melakukan  Ya
pemeriksaan kesehatan serta mendengarkan dengan cermat setiap keluhan yang  Tidak
Anda sampaikan?

3
 E4. Apakah petugas kesehatan//kader memberikan edukasi dan konseling yang  Ya
mudah dipahami?  Tidak

Bagian 3.
Kuesioner Sikap mengenai Kepentingan Pelayanan Posbindu
Selanjutnya, mohon beri tanda cek (V) di kolom yang tepat mengenai pendapat atau keinginan Anda mengenai
pelayanan kesehatan di Posbindu.
Pertanyaan / Pernyataan Tidak Penting Sangat
penting penting
1. Anda puas/ nyaman dengan pelayanan yang Anda
dapatkan di Posbindu?
2. Anda merasa jumlah petugas kesehatan/kader yang
melayani di kegiatan Posbindu kurang.
3. Anda merasa nyaman dengan jam pelayanan untuk
pemeriksaan kesehatan di Posbindu ini.
4. Seberapa sering pemeriksaan kesehatan yang Anda
butuhkan tidak tersedia di Posbindu? (Misalnya: cek gula
darah/ kolesterol/ timbangan berat badan/ pengukuran
tekanan darah)
5. Seberapa sering aktivitas bersama seperti olahraga
bersama, penyuluhan dilakukan di Posbindu Anda?
6. Anda merasa mendapat waktu yang cukup untuk konseling
dengan petugas kesehatan mengenai kesehatan Anda.
7. Saat anda datang untuk pemeriksaan kesehatan ke
Posbindu, seberapa sering dokter/ petugas kesehatan yang
lain ada dan siap melayani?
8. Apakah lokasi Posbindu mudah dijangkau oleh Anda?

9. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu bahwa

penyakit ini dapat disembuhkan atau tidak?
10. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda
mengenai lamanya pengobatan penyakit ini? (Kapan anda
harus kontrol, dan lamanya pengobatan)
11. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda
mengenai faktor-faktor risiko dari penyakit ini?
12. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda
mengenai pentingnya dilakukan pemeriksaan rutin terhadap
penyakit ini?
13. Apakah petugas kesehatan/kader memberitahu Anda
mengenai modifikasi gaya hidup yang perlu Anda ubah
terhadap penyakit ini?
14. Petugas kesehatan memperlakukan Anda dengan hormat

15. Petugas kesehatan menjelaskan hal-hal yang diperlukan

dengan cara yang dapat dan mudah dipahami
16. Petugas kesehatan mendiskusikan tentang bagaimana cara
mengatasi masalah kesehatan Anda
17. Apakah jumlah alat pemeriksaan kesehatan yang
digunakan di Posbindu ini cukup untuk semua warga yang
hadir?
18. Apakah terdapat poster-poster informasi kesehatan di lokasi
Posbindu ini?
19. Petugas kesehatan/kader melakukan pemeriksaan
kesehatan dengan tidak terburu-buru.

4
 20. Petugas kesehatan/kader bersikap ramah dan sopan saat
melakukan pemeriksaan kesehatan serta mendengarkan
dengan cermat setiap keluhan yang Anda sampaikan.
21. Petugas kesehatan/kader memberikan edukasi dan
konseling yang mudah dipahami

Bagian D. Penilaian mengenai Fasilitas Layanan Kesehatan

Petunjuk pengisian: Berilah tanda (V) pada jawaban yang anda pilih, kecuali untuk pertanyaan yang memerlukan jawaban
dengan cara mengisi titik-titik yang telah disediakan
1. Menurut penilaian anda secara keseluruhan bagaimana fasilitas layanan kesehatan yang diterima di Posbindu
(Gunakan angka 0 untuk yang terburuk sampai angka 10 untuk yang terbaik)

Nilai 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Apakah Anda merekomendasikan kegiatan Posbindu kepada Keluarga/ Tetangga Anda?
1.Tidak
2.Mungkin tidak
3.Mungkin Ya
4.Jelas Ya

3. Sebutkan fasilitas layanan yang perlu ditingkatkan dan diperbaiki. (Jawaban bisa lebih dari 1)

4. Apakah ada masalah lain seputar kualitas layanan kesehatan yang belum ditanyakan dan menurut anda perlu untuk
dibahas. (Jawaban bisa lebih dari 1)