BB01-RK02-RII.

25 Juni 2013

PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dilma’aarij Riski Agustia

2. Tempat Tugas : Malang

3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 8 Agustus 1996

4. Pendidikan Terakhir : S2 Kesehatan Masyarakat

5. Jenis kelamin : Perempuan

6. Pelatihan yang pernah : Belum ada

Diikuti

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor mata kuliah:

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Surat Keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat Keterangan Matakuliah yang diajarkan serta lama mengajar**)
Apabila saya diterima sebagai tutor di Lingkungan UPBJJ-UT Malang, saya akan
melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor dengan
sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan: Malang, ……………………………2023

*) Coret yang tidak perlu Yang membuat pernyataan,
**) Khusus untuk dosen

…………………………………………
Nama lengkap dengan gelar