Kuisioner Penelitian

Hubungan Komunikasi Terapeutik dengan Tingkat Kepuasan Pelayanan Keperawatan

Pasien Rawat Inap Di Ruang VIP RS Graha Medika Tahun 2021

Hari, Tanggal……………….

1. Identitas Responden
Nomer responden :
a. Jenis Kelamin
Laki- laki Perempuan
b. Umur ……. Tahun
c. Pendidikan
SD SMP SMA Perguruan tinggi
d. Pekerjaan
Buruh PNS
Swasta Wiraswasta
Petani Lainnya …………..
2. Pernyataan Kuisioner Komunikasi Terapeutik
Petunjuk pengisian kuisioner
a. Bacalah dengan teliti pernyataan dibawah ini.
b. Jawablah seluruh pernyataan berikut dengan memberi tanda (ѵ) pada salah satu
kolom yang telah di sediakan.
YA : jika menurut anda pernyataan tersebut benar.
TIDAK : jika menurut anda pernyataan tersebut tidak benar.

Kuisioner Komunikasi Terapeutik

No Pertanyaan YA TIDAK
1. Pra- interaksi
1. Apakah pada awal bertemu
dengan Bapak/ Ibu, perawat
menyapa/tersenyum kepada
Bapak/ Ibu?
2. Apakah pada awal bertemu
dengan Bapak/ Ibu, perawat
memperkenalkan diri?
3. Apakah pada awal bertemu
dengan Bapak/ Ibu, perawat
menjelaskan kegiatan yg akan
dilakukan?
 4. Apakah pada awal bertemu
dengan Bapak/ Ibu, perawat
menanyakan kesiapan Bapak/
Ibu sebelum melakukan
tindakan?
5. Fase Orientasi
5. Apakah pada awal bertemu
dengan Bapak/ Ibu, perawat
membuat kontrak waktu untuk
pelaksanaan setiap kegiatan yg
akan dilakukan?
6. Apakah sebelum melakukan
tindakan keperawatan, perawat
mengecek gelang identitas
Bapak/ Ibu?
7. Apakah perawat menjelaskan
tanggung jawab perawat
kepada Bapak/ Ibu?
8. Apakah perawat memberi
kesempatan kepada Bapak/ Ibu
untuk bertanya terlebih dahulu?
9. Apakah pada awal bertemu
dengan Bapak/ Ibu, perawat
menjelaskan tujuan dari suatu
tindakan kepada Bapak/ Ibu?
6. Fase Kerja
10. Apakah perawat memberi
kesempatan berdiskusi kepada
Bapak/ Ibu tentang penyakit
dan tindakan yg akan dilakukan
kepada Bapak/ Ibu?
11. Apaah perawat menanyakan
keluhan yg dirasakan Bapak/
Ibu?
12. Apkah dalam melakukan
komunikasi terapeutik, perawat
berupaya menciptakan situasi/
suasana yg meningkatkan
percaya diri Bapak/ Ibu?

13. Apakah dalam melalukan

komunikasi terapeutik, perawat
berupaya mengatasi kecemasan
Bapak/ Ibu?
 14. Apakah dalam melakukan
tindakan keperawatan, perawat
selalu memperhatikan keadaan
Bapak/ Ibu?

12. Fase Terminasi

15. Apakah perawat
menyimpulkan informasi yg
telah disampaikan kepada
Bapak/ Ibu?
16. Apakah perawat menanyakan
bagaimana perasaan Bapak/ Ibu
setelah mendapat informasi
terkait penyakit yg Bapak/ Ibu
alami?
17. Apakah perawat memberikan
saran kepada Bapak/ Ibu
tentang tindak lanjut yg akan
dilakukan terhadap keadaan
kesehatan Bapak/ Ibu?
18. Apakah perawat membuat
kesepakatan dengan Bapak/
Ibu, yaitu menentukan waktu
selanjutnya melakukan
percakapan?
19. Apakah perawat menawarkan
topik yg akan dibicarakan
dengan Bapak/ Ibu pada
kunjungan perawat
selanjutnya?
20. Apakah perawat memberi
salam/ mengakhiri dengan baik
setelah melakukan tindakan?

Jumlah skor

Kuisioner Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan

 Di Rumah Sakit Graha Medika

Jenis kelamin: Umur: Pekerjaan: Lama anda dirawat:

( ) Pria ( ) 17- 24 tahun ( ) Pelajar/ Mahasiswa ( ) < 3 hari
( ) Wanita ( ) 25- 34 tahun ( ) PNS ( ) 3- 6 hari
( ) 35- 49 tahun ( ) Wiraswasta ( ) 7- 15 hari
( ) 50- 64 tahun ( ) Buruh ( ) diatas 15 hari
( ) > 65 tahun ( ) Pedagang
( ) Lain- lain………….
Keterangan cara pengisian :
Berilah tanda X untuk setiap pertanyaan ini sesuai dengan kenyataan yg diterima dalam
pelayanan pada kolom dibawah ini:
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Sangat puas

No Pertanyaan Penilaian

1 2 3 4
A. Tangibles (Nyata)
1. Bangunan Rumah Sakit Graha Medika terlihat
indah dan bersih
2. Rumah Sakit Graha memiliki ruang tunggu
yang cukup, nyaman WC dan air
3. Rumah Sakit memiliki peralatan yang lengkap
4. Penampilan tenaga medis rapid an bersih
Total
B. Empati
5. Dokter memberikan pelayanan yg cukup pada
pasien
6. Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan pasien
7. Perawat memperhatikan sungguh- sungguh
kepada pasien
8. Dokter mendengarkan keluhan penyakit yg
diderita pasien serta memberikan solusi dalam
konsultasi
9. Perawat bersikap sopan dan ramah
Total
C. Reliability (keandalan)
10. Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan
tepat waktu
11. Tenaga medis dan petugas lainnya membantu
jika ada permasalahan pasien
12. Perawat memberitahu jenis penyakit secara
 lengkap, cara perawatan dan cara minum obat
13. Tenaga medis memberikan informasi kepada
pasien sebelum pelayanan diberikan
14. Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan
pasien
Total
D. Responsive (ketanggapan)
15. Perawat tanggap melayani pasien
16. Tenaga medis menerima dan melayani dengan
baik
17. Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat
dan tepat
18. Tenaga medis melakukan tindakan sesuai
prosedur
Total
E. Assurance (jaminan/ kepastian)
19. Dokter mempunyai kemampuan dan
pengetahuan dalam menentukan diagnosa
penyakit dengan baik sehingga mampu
menjawab pertanyaan pasien secara
meyakinkan
20. Tenaga medis menyediakan obat- obatan atau
alat medis yg lengkap
21. Dokter melayani dengan sikap meyakinkan
sehingga pasien merasa aman
22. Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai
pasien
23. Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien
Total

Sumber: Astutik. (2018). Komunikasi Terapeutik dengan Tingkat Kepuasan.

Jombang: STIKES Insan Cendekia Medika.