Akreditasi Bidang Pelayanan

Rekam medis

Bambang Shofari

1
 Falsafah dan Tujuan
• Harus menyelenggarakan rekam medis sebagai
bukti proses pelayanan
• Setiap pasien harus ada DRM dengan data yang
lengkap untuk kesinambungan pelayanan
• Buku Pedoman Rekam Medis dibuat sendiri oleh
rumahsakit berdasarkan referensi terkini dan
digunakan untuk evaluasi pelayanan
• Buku pedoman di evaluasi oleh Panitia Rekam
Medis

2
 Falsafah dan Tujuan
• Laporan berkala dan dikomunikasikan
– jumlah pasien, kelahiran, kematian, tindakan diagnosa,
otopsi-harus ada SOP
• Komite rekam medis = Panitia Rekam medis =
Pokja Rekam medis
– Tugas :
• menyusun dan mengumpulkan bentuk dan isi rekam medis
• menyusun pedoman tatalaksana rekam medis
• melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan pengisian
– Perekam medis sebagai sekretaris yang
mengorganisasikan tupoksi komite rekam medis

3
 Falsafah dan Tujuan
• Visi :
– Pernyataan umum arah organisasi yang dapat menimbulkan
perasaan emosional anggota organisasi, merupakan impian atau
cita-cita yang ingin diwujud-nyatakan yang dapat mengantisipasi
perubahan yg sedang dan akan terjadi.
– Kalimat menunjukan hasil, misal : Mewujudkan pelayanan rekam
medis terkomputerisasi pada tahun 2010.
• Misi :
– Fungsi organisasi, tujuan didirikannya organisasi merupakan
pernyataan umum yang menjelaskan mengapa organisasi tersebut
didirikan, misal :
• Mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang
dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi
yang dibutuhkan manajemen rumah sakit guna memudahkan
pengelolaan pasien
• Melayani pasien sebagai manusia seutuhnya sehingga informasinya
dapat berkesinambungan dengan berbasis komputer
• Menyediakan informasi untuk penilaian semua hasil pelayanan
kepada pasien berdasarkan dokumen rekam medis yang
terdokumentasikan.
4
 Falsafah dan Tujuan
• Filosofi :
– Merupakan jiwa dan landasan gerak dan langkah organisasi dalam
melaksanakan misi untuk mewujutkan visinya yang mendasari
setiap bentuk kegiatan, misal dalam menyelenggarakan pelayanan
rekam medis, nilai – nilai yang dianut yaitu
– Informasi rekam medis harus dapat digunakan untuk pengambilan
keputusan klinis maupun administrasi
– Perbaikan proses pelayanan yang terus menerus akan
menumbuhkan kredibiltas petugas dan informasi yang dihasilkan
– Pertumbuhan dan pembelajaran menjadi syarat mutlak bagi setiap
komponen organisasi rekam medis.
• Landasan penyelenggaraan:
– Peraturan dan perundang-undangan yang terkait dengan rekam
medis (lihat dasar-dasar penyelenggaraan rekam medis),
– Peraturan dan pedoman serta kebijakan manajemen rumahsakit.

5
 Falsafah dan Tujuan
• Peraturan/kebijakan :
– Wajib pencatatan data pelayanan ke dalam formulir rekam medis
– Koordinasi antar unit dalam penyelenggaraan rekam medis
– Wajib simpan rahasia medis dan pelepasan informasi rekam medis
– Informed consent pada tindakan medis
– Pencatatan dan pelaporan otopsi
– Penggunaan rekam medis oleh lembaga atau orang yang tak berhak
– Dan lain – lain
• Pedoman Pelaksanaan yang perlu dibuat meliputi
– Koordinasi penyelenggaraan unit pencatat data dan pengolah data rekam
medis
– Sistem penomoran rekam medis
– Sistem penyimpanan rekam medis
– Pencatatan bayi lahir
– Pencatatan kematian
– Pelaporan wabah dan KDRS
– Sistem laporan internal dan eksternal rumahsakit
– Penggunaan rekam medis untuk audit medik, audit keperawatan, audit
rekam medis
– Panitia rekam medis 6
– Dan lain – lain
 Administrasi dan Pengelolaan
• Rekam medis diorganisasi dan dikelola untuk
mendukung pelayanan medis yang efektif
• Unit rekam medis yang dipimpin oleh Kepala Unit
dengan kualifikasi pendidikan minimal D3 rekam
medis dan ditetapkan oleh Pimpinan Rumahsakit
• Bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas dan
terisi lengkap dan berfungsi semuanya
• Fungsi Kepala Unit Rekam medis
– mengorganisasikan pelayanan rekam medis
– memberi petunjuk cara menerapkan ketentuan
penyelenggaraan
– meningkatkan mutu pelayanan rekam medis
7
 Administrasi dan Pengelolaan
• Fungsi pelayanan rekam medis mendukung proses
pelayanan pasien sehingga informasi yang
dihasilkan dapat untuk pengelolaan pasien
• Laporan berkala dan dikomunikasikan
• Ada komite/panitia rekam medis dan ada
rekomendasi berdasarkan keputusan komite
• Tugasnya :
– menyusun dan mengusulkan bentuk formulir dan isi
data dan informasi rekam medis
– menyusun pedoman tatalaksana rekam medis
– melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan
pelayanan rekam medis
8
 Administrasi dan Pengelolaan
• Surat Keputusan pengangkatan Kepala Unit
Rekam Medis dengan kualifikasi lulusan D3 Rekam
Medis
• Organisasi dan Bagan Organisasi Unit Rekam
medis yang dilengkapi dengan uraian tugas setiap
bagian organisasi termasuk hubungan fungsi
diantaranya
• Bagan hubungan fungsi pelayanan rekam medis
dengan fungsi pelayanan medis, keperawatan dan
pelayanan administrasi berikut penjelasannnya

9
 Administrasi dan Pengelolaan
• Adanya laporan kegiatan pelayanan rekam medis tentang :
– Tingkat kelengkapan data rekam medis (incomplete medical records) dari
bagain filing
– Tingkat kebandelan dalam melengkapai data rekam medis (deliquent
medical records) dari bagian asembling
– Tingkat kehilangan dokumen rekam medis
– Tingkat penggunaan rekam medis
– Laporan dokumen rekam medis yang di non aktifkan
– Hasil penilaian nilai guna rekam medis bagi dokumen yang akan
dimusnahkan
– Berita Acara Pemusnahan dan laporannya
– Laporan kegiatan rumahsakit
– Laporan morbiditas
– Laporan ketenagaan
– Laporan inventaris rumahsakit
– Laporan inventaris alat medis
– Laporan kinerja rumahsakit berdasarkan data rekam medis
– Laporan hasil audit rekam medis
– Laporan hasil analisis desain formulir rekam medis
– RL1 – RL6 10
 Staf dan Pimpinan
• Pelayanan rekam medis diselenggarakan untuk
mencapai tujuan pelayanan rumah sakit
• Pimpinan dan staf rekam medis harus memenuhi
kualifikasi pendidikan dan pelatihan
• Pimpinan rekam medis berfungsi sebagai
pemimpin dan manajer unit rekam medis dalam
mengorganisasikan penyelenggara an pelayanan
rekam medis
• Penghitungan kebutuhan tenaga rekam medis

11
 Fasilitas dan Peralatan
• Fasilitas dan peralatan yang cukup harus
disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien
• Lokasi memenuhi persyaratan dan kebutuhan
pelayanan rekam medis sehingga memperlancar
pelayanan kepada pasien
– strategis, mudah dijangkau dan dekat dengan lokasi
pelayanan administrasi pasien
– mudah mengambil, mendistribusikan dan mengembali
kan dokumen rekam medis
– ruang khusus, ruang kerja hanya untuk kegiatan rekam
medis
– nyaman, rapi, cukup luas untuk kegiatan staf, ventilasi
cukup, lingkungan bersih
• Analisis ergonomi
• Analisisis kebutuhan rak filing aktif dan inaktif 12
 Fasilitas dan Peralatan
• Lokasi pelayanan pendaftaran pasien dengan pelayanan
klinis dan administrasi
• Lokasi filing dengan pelayanan klinis dan administrasi
• Ruang filing dokumen rekam medis aktif dan non aktif
• Rak penyimpanan dokumen rekam medis sesuai dengan DENAH
sistem penyimpanan dan penjajarannya
• Ruang kerja URM
• Kemudahan distribusi dokumen rekam medis
• Tersedia :
– KIUP
– KIB
– Indeks Penyakit, operasi, sebab kematian dan dokter
– Buku regsiter pelayanan
– Tracer
– Kartu Kendali
– Sensus harian
– Formulir rekam medis untuk pencatatan data pelayanan
– Formulir laporan
13
 Fasilitas dan Peralatan
• Penyimpanan DRM :
– ruang penyimpanan terpisah antara dokumen rekam
medis aktif dan non aktif
– terjamin kerahasiaan dan keamanannya
– sesuai dengan prosedur penyimpanan (TDF) dengan
nomor tunggal (unit numbering system)
– DRM pegawai rekam medis dan kasus pengadilan
disendirikan
– berita acara pemusnahan lengkap ada tanggal, jam,
nomor rekam medis dan nama pasien
– ada peraturan dan SOP tentang jaminan keamanan dan
kerahasiaan
14
 Kebijakan dan Prosedur
• Harus ada kebijakan dan prosedur tertulis yang
mencerminkan pengelolaan unit rekam medis
untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis yang
bertugas
• Kebijakan (sistem) dan prosedur pelayanan DRM
– Sistem dokumentasi
– Sistem pencarian DRM
– Sistem identifikasi, termasuk
• Identifikasi pasien
• Bayi baru lahir
– Sistem pengindeksan : KIUP (manual/komputer), indeks
penyakit, operasi, sebab kematian, dokter
– Sistem evaluasi dan pelaporan
– Tindak lanjut hasil evaluasi
15
 Kebijakan dan Prosedur
• Setiap pasien di rumah sakit mempunyai R.M
dengan satu nama di unit rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap
• Sistem dan prosedur
– sistem penomoran tunggal (unit numbering system)
– Sistem identifikasi untuk menghidari tertukarnya pasien
dan bayi
– penggunaan komputer (bila sudah menggunakan
komputer apalagi on-line dengan unit lain) operasional
dan keamanan data (fisik dan isi)

16
 Kebijakan dan Prosedur
• Ketentuan tertulis tentang Informed consent
– keharusan dokter memberikan penjelasan
sebelum tindakan mcdik dilakukan
– setelah penjelasan diberikan, kcharusan meminta
pcrsetujuan pasicn atau keluarganya
– keharusan dokter yang rnembcrikan penjclasan
dan pasien/keluarganya menanda tangani formulir
Informed Consent
– keharusan saksi ikut menanda tangani formulir
Informed Consent
• Evaluasi pelaksanaan Informed Consent
17
 Kebijakan dan Prosedur
• Pelaksanaan Informed Consent
– Peraturan / kebijakan tentang pelaksanaan IC
– Prosedur IC (oral, impleid dan written consent)
yaitu keharusan memberi informasi, meminta
persetujuan dan meminta tanda tangan pada
formulir IC bagi yang harus dengan tertulis
– Jenis – jenis tindakan medis yang wajib dengan IC
tertulis
– Tindakan medik pada keadaan gawat darurat
– Tindakan medis pada pasien tak sadar dengan
tanpa pengantar
– Evaluasi pelaksanaan IC
18
 Kebijakan dan Prosedur
• Isi rekam medis jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu serta dilakukan oleh petugas yang
berwenang
– Yang berwenang : perekam medis, pelayanan
administrasi, medis, perawat  tupoksi
– Jelas dapat dibaca
– Benar  sesuai dengan bukti diri pasien
– Lengkap, sesuai dengan pedoman tertulis
– Tepat waktu :
• 2 x 24 jam harus kembali ke URM
• 14 hari selesai dilengkapi untuk diserhakan kembali ke URM
• 30 hari laporan PA selesai untuk disimpan

19
 Kebijakan dan Prosedur
• Kode ICD, simbol dan peringatan (tanda
bahaya dalam pelayanan pasien)
– Simbol atau tanda peringatan disyahkan oleh
Komite Medis, ditetapkan Direktur Rumahsakit
– Penggunaan kode ICD untuk kode penyakit,
operasi dan sebab kematian
– Penggunaan kode ICD, simbol dan peringatan
dilakukan sccara seragam di pelayanan rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap

20
 Pengembangan Staf dan
Program Pendidikan
• Semua staf mempunyai kesempatan untuk
mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna
untuk meningkatkan pengetabuan dan
keterampilan
• Program orientasi terstruktur bagi pegawai baru
atau pegawai lama yang dipindahtugaskan ke URM
tentang :
– Visi, misi, tujuan rumahsakit, organisasi dan pekerjaan
pelayanan rekam medis
• Pendidikan dan pelatihan untuk pegawai lama di
dalam atau di luar rumahsakit
21
 Pengembangan Staf dan
Program Pendidikan
• Pendidikan dan pelatihan pegawai lama :
1.Kumpulkan copy ijazah dan sertifikat pelatihan 
disusun daftarnya
2.Berdasarkan daftar tersebut  analisis kekurangan
pendidikan dan pelatihan apa yang dibutuhkan untuk
mengembangkan URM
3.Rencanakan pendidikan dan pelatihan tersebut.
• Pendidikan dan pelatihan pegawai baru :
– Materi kegiatan meliputi:
• Peraturan kepegawaian dan keuangan
• Sistem dan prosedur pelayanan
– Jadwal kegiatan orientasi dan pembimbing/pengawas
– Sistematika pelaporan
22
 Evaluasi dan Pengendalian
Mutu
• Ada prosedur baku untuk menilai kualitas
pelayanan dan mengoreksi masalah yang ada
• Monitoring untuk menemukan masalah dalam
proses penyelenggaraan pelayanan secara
sendiri atau kelompok
• Evaluasi terstruktur oleh Panitia rekam medis
minimal 3 tahun sekali  tindak lanjut untuk
penyempurnaan kebijakan, juklak, pedoman
dan formulir rekam medis

23
 Evaluasi dan Pengendalian
Mutu
• Indikator klinik dikumpulkan diolah dan dianalisis
untuk evaluasi mutu pelayanan
– Angka KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan
Medik = DMR = deliquent medical records)
– Evaluasi setiap 3 bulan
• Pemantauan perawatan ulang pasien rawat inap
– Pasien dengan penyakit sama dalam kurun waktu 7
dirawat ulang setelang dinyatakan pulang
– Dikumpulkan 3 bulan sekali
– Sumber data : indeks penyakit  dokumen rekam
medis dengan penyakit yang sama
24
 Evaluasi dan Pengendalian
Mutu
• Kegiatan yang perlu dievaluasi :
1. Evaluasi sistem dan prosedur pelayanan rekam medis pada
setiap sub sistem pelayanan rekam medis.
2. Kelengkapan pancatatan data pelayanan pada formulir rekam
medis
3. Penggunaan formulir rekam medis (data yang masih
diperlukan dan tidak diperlukan lagi)  desain formulir rekam
medis
4. Kesalahan letak (misfile) pada penyimpanan dokumen rekam
medis
5. Kehilangan dokumen rekam medis
6. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis
7. Pemantauan pasien ulang rawat inap

25