1

PENJABARAN MATERI SKB PEREKAM MEDIS

CASN TAHUN 2021

JabatanFungsionalPerekamMedis
adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk
melakukan kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang diduduki oleh Pegawai
Negeri Sipil.

Jabatan Fungsional Perekam Medis Terampil

adalah jabatan fungsional yang mempunyai kualifikasi teknis yang pelaksanaan tugas dan
fungsinya mensyaratkan penguasaan pengetahuan teknis dan prosedur kerja tertentu di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan.
- berijazah paling rendah DiplomaIII(D-III) rekam medis informasi kesehatan
- pangkat paling rendah Pengatur, golongan II/c
- memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam Medis yang masih berlaku
- nilai prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir

Jabatan Fungsional Perekam Medis Ahli

adalah jabatan fungsional yang mempunyai kualifikasi profesional yang pelaksanaan tugas
dan fungsinya mensyaratkan penguasaan ilmu pengetahuan, metodologi, dan teknik analisis
tertentu di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan.
- berijazah paling rendah Sarjana (S-1) atau Diploma IV (D-IV) rekam medis
informasi kesehatan
- pangkat paling rendah PenataMuda, golongan III/a
- memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam Medis yang masih berlaku
- nilai prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir

TugasPokok Perekam Medis

adalah melakukan kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang meliputi
persiapan, pelaksanaan, pelaporan, dan evaluasi.

Pelayanan Rekam Medis Informasi Kesehatan

adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kebutuhan
informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan, administrator, dan manajemen pada
sarana layanan kesehatan dan instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu
pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu-ilmu sosial, epidemiologi, terminologi
medis, biostatistik, prinsip hukum medis, dan teknologi informasi).
 2

JabatanFungsionalPerekamMedisTerampil (D-3)
Kemampuan Umum :
● Perencanaan identifikasi kebutuhan SIM rekam medis
- Membuat identifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan SIM rekam medis
manual (berbasis kertas).
- Menentukan butiran data dari tata cara pengisian rujukan dengan kode jenis
data, misal ketik angka 1 akan muncul data jenis kelamin laki-laki, ketik angka
2 perempuan.
- Mengelompokkan kegiatan pelayanan rumah sakit seperti rawat jalan, gawat
darurat, dan rawat inap yang terkait dengan alur rekam medis.
- Membuat pola alur kegiatan pelayanan sesuai dengan alur rekam medisnya.
- Mengelompokkan kegiatan pelayanan rumah sakit seperti rawat jalan,
gawat darurat, dan rawat inap yang terkait dengan alur rekam medis.
- Membuat ketentuan data yang akan dilakukan analisa kuantitatif seperti
nomor rekam medis, jenis data yang tidak lengkap, misalnya resume,
hasil operasi, diagnosa, tindakan medis, dll secara manual.
- Mengidentifikasi data formulir dalam analisis mutu sistem
pengembalianberkasrekammedis manual.
- Menyusun jadwal retensi rekam medis dengan cara menentukan jenis
rekam medis yang akan disusutkan.
- Menyampaikan hasil pemikiran pola alur kegiatan pelayanan rekam medis
kepada atasan langsung.
- membuat rekomendasi setiap format dan keterkaitan antar format untuk
pengumpulan data.
- Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data kegiatan pelayanan.
- Membuat identifikasi kebutuhan informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan internal maupun eksternal.
- Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data kegiatan pelayanan
dan juga membuat panduan cara mengisi formulir.

Kemampuan Khusus :
● Persiapan pelayanan rekam medis informasi kesehatan
- Meminta nomor rekam medis untuk dicatat, lalu petugas tempat penerimaan
pasien meminta rekam medis rawat jalan melalui telepon.
- Mengolah data casemix dengan menyiapkan dan menyerahkan laporan
hasil grouping dalam bentuk txt ke bagian akuntansi untuk verifikasi internal.
- Koordinasi dengan SIRS untuk alur kegiatan pelayanan.

● Pelaksanaan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

 3

- Memperoleh informasi data sosial atau jati diri pasien baik melalui metode
wawancara, atau mengisi formulir oleh pihak pasien.
- Mencatat data sosial atau jati diri pasien ke dalam kartuindeksutama
pasien dan memutakhirkan KIUP apabila pasien lama berubah datanya.
- Mendapatkan informasi data sosial atau jati diri pasien baik melalui metode
wawancara, atau mengisi formulir oleh pihak pasien yang akan dirawat dan
berkomunikasi dengan perawat ruangan untuk menyiapkan segala sesuatunya
sehubungan dengan pasien (baru) yang akan masuk rawat.
- Membuat kartu kendali yang dibuat sebagai alat monitoring keberadaan
rekam medis yang digunakan baik ke rawat jalan maupun ke rawat inap.
- Mencatat data pasien sesuai jenis data yang diperlukan dari buku registrasi
pendaftaran pasien rawat inap.
- Menerima rekam medis pasien pulang rawat inap.
- Membuat catatan pada buku ekspedisi penerimaan ketika menerima rekam
medis pasien selesai rawat jalan.
- Mengolah data casemix yaitu entry data demografi pasien, kode diagnosa
dan tindakan medis pasien rawat jalan dan rawat inap ke dalam software.
- Mengolah data casemix dengan membuat grouping dalam menentukan tarif
casemix.
- Menerima kembali berkas klaim atau file txt hasil koreksi dari bagian
akuntansi rumah sakit dalam proses mengolah data casemix.
- Melakukan input ulang hasil koreksi dalam software casemix.
- Pemilahan rekam medis rawat jalan per nomor kelompok terminal digit filing
sebelum masuk ke dalam roll o’pack atau rak statis.
- Melakukan penjajaran berdasarkan sistem penyimpanan terminal digit
filing rekam medis rawat jalan dan menjaga agar penyimpanan aman, rahasia,
tidak dapat diakses oleh yang tidak berhak seperti menjaga dari orang yang
merokok dalam rak penyimpanan rekam medis, menjaga rekam medis dari
serangga, kecoa, tikus, dll.
- Menyimpanrekammedis rawat jalan inaktif yang masih mempunyai nilai
guna dengan media tertentu, misal scanning rekam medis atau media
elektronik lainnya atas instruksi dan menjaga kerahasiaannya sesuai peraturan
dan perundangan yang berlaku.
- Menyampaikan rekam medis ke unit terkait, baik dengan menggendong
rekam medis atau menggunakan alat distribusi.
- Melakukan kegiatan dengan memilih lalu memberikode dan membuat
indeks diagnosa penyakit seluruh pasien rawat jalan dan rawat inap serta
dibuat dalam bentuk laporan harian sesuai dengan pedoman yang ditentukan.
 4

- Melakukan pengawasan dari sistem penyimpanan rekam medis rawat

jalan, misalnya pengawasan tracer pada kendali rekam
outguide

medis, dll untuk menjaga agar ketersediaan rekam medis baik pada saat
dibutuhkan.
- Melaksanakan pemusnahan rekam medis dengan cara membuat bubur
kertas rekam medis yang tidak bernilai guna lagi.
- Memberikan layanan jasa peminjaman rekam medis untuk berbagai
kepentingan pengobatan maupun tenaga kesehatan yang sedang dalam proses
belajar atau melakukan penelitian.
- Membuat catatan rekam medis yang dikeluarkan untuk keperluan tersebut
diatas.
- Memproses informed consent pelepasan informasi atas data medis yang
akan dikeluarkan rumah sakit, sehingga pelepasan informasi tersebut atas
sepengetahuan pasien pemilik informasi medis yang sah.

● Pelaporan pelayanan rekam medis informasi kesehatan

- Pencatatan data pasien rawat jalan yang dapat digunakan sebagai data sensus
harian untuk pelaporan rawat jalan.
- Mencatat semua rekam medis pasien pulang rawat jalan dengan jenis data yang
diperlukan untuk indekspenyakit,indekstindakanmedis,
danindeksdokter.
- Membuat laporan rekam medis tidak lengkap berdasarkan jenis data laporan
antara lain nomor rekam medis, jenis ketidak lengkapan, nama dokter yang
bertanggung jawab melengkapi dan catatan lain yang perlu ditambahkan
sebagai laporan.
- Membuat olahan data analisis kuantitatif rekam medis secara manual dengan
cara mengumpulkan data, lalu membuat grafik agar dapat diinterpretasikan
dalam suatu laporan.
- Membuat laporan data untuk katalog jenis formulir rekam medis secara
manual.
- Mengumpulkan data untuk laporan cakupan pelayanan pada sarana pelayanan
kesehatan seperti data wilayah pasien, jaminan pembayaran pasien, pekerjaan
pasien, pendidikan pasien yang dapat digunakan untuk pemasaran, profil, dan
keperluan lain.
- Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk bahan
laporanmorbiditasrawatjalandanrawatinap.
- Membuat proses dalam rangka memenuhi pengadilan maupun non pengadilan.
- Mengumpulkan data untuk laporan efisiensi pelayanan pada sarana pelayanan
kesehatan misalnya dengan mengukur efisiensi distribusi berkas rekam medis
sebagai indikator mutu rekam medis.
- Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk bahan laporan
morbiditas dan mortalitas rawat jalan serta rawat inap.
 5

- Mengumpulkan rekapitulasi data untuk penyusunan laporan cakupan

pelayanan, mutu, dan efisiensi pada sarana pelayanan kesehatan dalam bentuk
statistik.
- Membuat desain formulir untuk laporan sebagai dasar pengumpulan data.
● Evaluasi pelayanan rekam medis informasi kesehatan
- Menelaah rekam medis untuk memperoleh fakta ketidak lengkapan rekam
medis baik berupa tulisan dokter maupun lembar lepas yaitu hasil pemeriksaan
contohnya hasil laboratorium, lembar resep, dll.
- Memberi slip lembar catatan kekurangan pada halaman depan rekam medis
selesai assembling setelah mendapat fakta dari telaah rekam medis yang tidak
lengkap.
- Melakukan klarifikasi data analisa kuantitatif rekam medis secara manual
apabila diperlukan atau ada yang meragukan.
- Menyeleksi rekam medis yang akan disusutkan dengan memilah dan
memindahkan rekam medis dari rakaktif ke rak inaktif.
- Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan disusutkan dengan cara
mendaftar rekam medis yang akan disusutkan.
- Membuat rekapitulasi jumlah kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian
informed consent.
- Mengumpulkan data dalam analisis mutu sistem pengembalian berkas rekam
medis manual.
- Mengobservasi data rekam medis secara manual dalam evaluasi keabsahan
data rekam medis rawat inap.
- Mengidentifikasi keabsahan data rekam medis secara manual dalam evaluasi
keabsahan data rekam medis rawat inap.
- Mengecek kembali kebenaran entry data sosial atau jati diri pasien.
- Membuat proses dalam rangka upaya kelengkapan resume medis
dalam rekam medis.
- Membuat validasi rekam medis yang kembali dengan mengecek setiap nomor
rekam medis yang kembali.
- Melakukan analisis kuantitatif kelengkapan rekam medis atau quality
assurance dari isi berkas.
- Membuat evaluasi formulir rekam medis untuk menentukan formulir yang
tidak digunakan lagi akan diganti dalam induk formulirnya.
- Melakukan perbaikan desain formulir yang digunakan untuk pengolahan data
kegiatan pelayanan medis dan juga membuat panduan mengisi formulir.
- Melakukan koordinasi pihak yang terkait data rekam medis secara manual
yang menyimpang atau tidak sesuai dalam evaluasi keabsahan data rekam
medis rawat jalan dan rawat inap.
- Membuat kesimpulan dan saran dalam evaluasi keabsahan data rekam medis
manual rawat jalan dan rawat inap.
 6

JabatanFungsionalPerekamMedisAhli (S-1/ D-4)

Kemampuan Umum :
● Perencanaan meliputi :
○ Klasifikasi/ Identifikasi data
- Mengelompokkan kegiatan pelayanan rumah sakit seperti rawat jalan,
gawat darurat, rawat inap, penunjang medis, dan billing serta yang
terkait dengan alur rekam medis.
- Mengelompokkan bentuk tampilan rancangan formulir
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap.
- Mengelompokkan rancangan tampilan analisis kualitatif rekam medis
secara manual.
- Menentukan data dalam format formulir sistem seleksi rekam
medis yang akan disusutkan.
- Menentukan aplikasi dalam format identifikasi untuk informasi
demografi pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Menentukan aplikasi dalam format terkait dengan register rawat jalan
dan rawat inap.
- Membuat usulan katalog catatan mutu formulir rekam medis secara
komputerisasi.

○ Penyusunan pedoman dan rekomendasi

- Menentukan keterkaitan butiran data dari tata cara pengisian rujukan
(dengan kode jenis data) misal ketik angka 1 akan muncul data jenis
kelamin laki-laki, ketik angka 2 perempuan atau jika tidak diketik
tanggal lahir maka otomatis komputer akan menghitung usia pasien.
- Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana terkait SIM rekam medis
(komputer, printer, continuous form, printer label, fax, dll).
- Membuat TOR(term of reference) atau KAK(kerangkaacuan
kerja) untuk menghitung anggaran kebutuhan sarana dan prasarana
terkait SIM rekam medis.
- Menyusun rancangan modul atau aplikasi dalam bentuk tempat atau
formulir elektronik atau rancangan tempat dalam bentuk jenis data.
- Koordinasi dengan SIRS untuk penyusunan rancangan modul dalam
rapat atau sosialisasi.
- Membuat rancangan modul RMIK.
- Membuat rancangan program auditkoding.
 7

- Menyusundata kegiatan pelayanan rawat jalan dan rawat inap seperti

volume kegiatan grafik.

○ Penghitungan kebutuhan data

- Menentukan jenis data untuk aplikasi dalam format pengembalian
rekam medis.
- Mengkoordinasikan hasil perancanganbridging sistem aplikasi
dengan unit IT RS dan pihak terkait.

○ Seleksi hak akses

- Menentukan proses pengguna pemakaian modul RMIK yang disetujui
atasan.
- Melakukan pemantauan otorisasi isian RMIK secara elektronik.

○ Validasi pedoman dan rekomendasi pelaksanaan

- Validasikodediagnosapenyakitdantindakanmedis.
- Menyempurnakan data berdasarkan rekomendasi untuk data kegiatan
penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Membuat usulan rekomendasi untuk evaluasi kerangka acuan kerja
SIM rekam medis.

Kemampuan Khusus :
● Pelaksanaan meliputi :
○ Analisis kode
- Membuat analisis kode penyakit rawat jalan, gawat darurat, dan
rawat inap dengan cara mengecek kebenaran atau ketepatan pemberian
kode yaitu mencocokan kode dengan buku kodifikasi penyakit dan
tindakan (ICD).
- Mengumpulkan data secara terstruktur dan berkesinambungan tentang
pengumpulan data pengkajian (kebutuhan khusus) proyek riset klinis.
- Mengumpulkan rekam medis untuk mengambil data audit koding.
- Membuat daftar hasil kode yang tidak sesuai untuk dilaporkan.

○ Kategori identifikasi
- Membuat pengelompokkan data untuk katalog catatan mutu formulir
rekam medis secara komputerisasi.
- Menerima, menyeleksi dan mengarahkan pasien rawat inap dengan
pemberian informasi peraturan (general consent) .
- Mengidentifikasi pelayanan rekam medis dalam evaluasi pelaksanaan
SIM-RS atau elektronik rekam medis yang terkait peraturan dan
perundangan.
 8

○ Klasifikasi
- Mengelompokkan format penggantian biaya atau klaim diagnosa dan
tindakan pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Membuat klasifikasi format pendaftaran rawat jalan dan rawat inap.

○ Monitoring resume
- Melakukan monitoring secara terstruktur dan berkesinambungan
tentang laporan hasil pemeriksaan penunjang, transfer pasien, laporan
anestesi, infeksi nosokomial, resume keperawatan, resume pasien
pulang.

○ Pengujian dan susunan identifikasi data

- Mencoba menu atau modul dalam menganalisis data untuk tampilan
modul kelengkapan pengendalian rekam medis.
- Mengoreksi ulang hasil uji coba menu atau modul dalam
menganalisis data untuk tampilan modul kelengkapan pengendalian
rekam medis.

● Pelaporan dan evaluasi

- Membuat analisadata untuk kepentingan auditklinis.
- Membuat sajian data untuk keperluan audit klinis.
- Menentukan data rekam medis dalam evaluasi keabsahan data rekam medis.
- Verifikasi tindakan pasien rawat jalan termasuk gawat darurat dengan cara
klarifikasi pada yang berwenang tentang tindakan yang ditulis dalam rekam
medis tersebut.
- Membuat evaluasi kode penyakit rawat jalan termasuk gawat darurat setelah
divalidasi.
- Melakukan observasi jalannya setiap modul untuk mengevaluasi kerangka
acuan kerja SIM rekam medis untuk mendapat kesesuaian.
- Membuat kesimpulan dan saran (audit trail) hasil observasi dalam evaluasi
pelaksanaan SIM-RS atau elektronik rekam medis yang terkait peraturan dan
perundangan.

● Perencanaan meliputi :
○ Identifikasi
- Menentukan koneksi antar data atau jenis data, misal field untuk
pengisian rujukan dengan pilihan akan bermakna pada statistik.
 9

- Menentukan format penggantian biaya atau klaim diagnosa dan

tindakan pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Menentukan data penggantian biaya atau klaim dalam penjamin
validitas data berbagai register sebagai sumber outcome dalam rangka
rancangan modul aplikasi.
- Menentukan rancangan tampilan formulir pendaftaran rawat jalan dan
rawat inap.
- Menentukan bentuk tampilan untuk analisis mutu sistem pengembalian
rekam medis.
- Menentukan rancangan tampilan analisis kuantitatif rekam medis
secara elektronik.
- Menentukan format formulir dalam rancangan alat bantu monitoring
keakuratan koding klinis.
- Menentukan data untuk aplikasi dalam format indeks penyakit, kode
tindakan medis, indeks dokter, dan kematian.
- Menentukan bentuk tampilan isian rekam medis secara
elektronik.
- Menentukan aplikasi dalam format pembiayaan terkait dengan register
rawat jalan dan rawat inap.

○ Pengumpulan data
- Menghimpuan nama pegawai yang bertanggung jawab jaga
shift, termasuk menginventarisasi pegawai yang cuti dan libur.

○ Kategori hasil identifikasi dan struktur data

- Melakukan koordinasi dengan SIRS dalam bentuk rapat atau surat
permohonan dalam pengajuan rancangan modul atau aplikasi.
- Membuat usulan format atau rancangan tempat untuk pengendalian
pengembalian rekam medis terkait dengan kendali mutu.
- Membuat usulan tampilan isian rekam medis secara elektronik.

○ Analisis klasifikasi data/ format

- Mengelompokkan rancangan tampilan analisis kuantitatif rekam medis
secara manual dan elektronik.
- Mengelompokkan bentuk tampilan untuk isian rekam medis secara
elektronik.
- Membuat kajian data entry misalnya memeriksa sistem penamaan
(cara mengindeks, tanggal lahir, dll) untuk pasien rawat inap.
- Membuat kajian kegiatan pelayanan rawat jalan dan rawat inap, misal
kajian volume kegiatan dibuat trend pelayanan.
 10

- Melakukan pemantauan autentikasi isian RMIK secara elektronik.

- Mengoreksi dan menilai akses data dalam pemeriksaan secara
komputerisasi kegiatan pelayanan rawat jalan dan rawat inap.

○ Menguji koneksi data

- Mengoreksi dan menilai akses data dalam pengamanan back-up data
dan informasi dalam sistem pelayanan rekam medis.

○ Penerapan alur kegiatan

- Merencanakan kegiatan sesuai SOP untuk menjadi alur kegiatan
pelayanan rumah sakit terkait dengan pelayanan rekam medis
komputerisasi hybrid.

○ Pengumpulan data tahunan/ triwulan

- Menghimpun atau mengambil dari setiap unit kerja data triwulan, 1
tahunan, dan 5 tahunan sebagai indikator pelayanan rumah sakit, seperti
indikator efisiensi rumah sakit menggunakan grafik Barber
Johnson dalam rangka pengumpulan data bahan perencanaan atau
indikator mutu terkait akreditasi rumah sakit.
- Menghimpun atau mengambil dari setiap unit kerja data triwulan
surveilans kasus tertentu laporan RL-RS atau SIRS Revisi 6
(morbiditasdanmortalitas) untuk Kemenkes.
- Menghimpun atau mengambil dari setiap unit kerja data triwulan audit
koding sebagai bahan perencanaan atau pembahasan dalam rapat.
- Menghimpun atau mengambil dari setiap unit kerja data triwulan
kebutuhan logistik seperti cetakan rekam medis dari rawat jalan dan
atau rawat inap juga penunjang.

○ Kategori struktur data

- Menentukan struktur isi jenis dan macam tempat yang dibutuhkan
termasuk butiran data atau isi jenis data.

○ Rekomendasi usulan dan validasi alur kegiatan

- Mengusulkan hasil rancanganalur kegiatan pelayanan rekam
mediskomputerisasihybrid kepada yang berwenang.
- Berkoordinasi dengan SIRS untuk alur kegiatan pelayanan.
 11

Sumber :
■ PermenPANRB No 30 Tahun 2013 - Jabatan Fungsional Perekam Medis
■ PMK No 47 Tahun 2015 - Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Perekam
Medis

MATERI BELAJAR SKB PEREKAM MEDIS

CASN TAHUN 2021

SistemInformasiRumahSakit (SIRS Online Revisi 6)

1. Formulir RL 1
- Formulir RL 1.1 Dasar Rumah Sakit
- Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
- Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur
2. Formulir RL 2 Ketenagaan
3. Formulir RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
- Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap
- Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat
- Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan
- Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi
- Formulir RL 3.6 Kegiatan Pembedahan
- Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi
- Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium
- Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medis
- Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus
- Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa
- Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana
- Formulir RL 3.13 Pengadaan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep
- Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan
- Formulir RL 3.15 Cara Bayar
4. Formulir RL 4
- FormulirRL4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
- FormulirRL4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
5. Formulir RL 5 Data Bulanan
- Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit
- Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
- Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
- Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan

Indikator Pelayanan Rumah Sakit Sesuai Standar KementerianKesehatan

1. BOR (Bed Occupancy Rate) atau Prosentase Pemakaian TT

Rumus : HP/ (TT x Hari) x 100%
Ideal : 60-85%
 12

2. ALOS (Average Length of Stay) atau Rerata Lama Dirawat

Rumus : LD/ Pasien Keluar (H+M)
Ideal : 6-9Hari

3. TOI (Turn Over Interval) atau Rerata TT Tidak Dipakai

Rumus : (TT x Hari) - HP/ Pasien Keluar (H+M)
Ideal : 1-3Hari

4. BTO (Bed Turn Over) Frekuensi Pemakaian TT

Rumus : Pasien Keluar (H+M)/ TT
Ideal : 40-50Kali

5. NDR (Net Death Rate) Angka Kematian > 48 Jam

Rumus : Pasien Meninggal > 48 Jam/ Pasien Keluar (H+M) x 1000%
Ideal : 25per1000

6. GDR (Gross Death Rate) Angka Kematian Seluruhnya

Rumus : Pasien Meninggal Total/ Pasien Keluar (H+M) x 1000%
Ideal : 45per1000

Sumber :
■ SIRS Online Kementerian Kesehatan
■ Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit 2011

Indikator Pelayanan Rumah Sakit Sesuai Standar Barber Johnson

1. BOR (Bed Occupancy Rate) atau Angka Penggunaan TT

Rumus : O/ A x 100%
Ideal : 75-85%

2. LOS (Average Length of Stay) atau Jumlah Dirawat

Rumus : O/ D x t
Ideal : 3-12Hari
3. TOI (Turn Over Interval) atau Rerata hari TT tidak ditempati
Rumus : (A-O) x t / D
Ideal : 1-3Hari

4. BTO (Bed Turn Over) Angka Perputaran TT

Rumus : D/ A
Ideal : >30Kali

Keterangan
HP :Oxt
 13

D : Pasien Keluar (H+M)

O : Rerata TT terisi dalam satu periode
A : TT yang ada dalam satu periode
t : Periode (Hari)

Statistik Kematian (Mortalitas)

adalah proporsi dari jumlah pasien rawat inap yang meninggal dalam perawatan. Angka ini
umumnya diekspresikan dalam bentuk persentase atau per-mil. Jadi angka ini menunjukkan
tingkat kejadian kematian dalam kelompok pasien rawat inap dalam periode waktu tertentu.
Secara umum, kematian di rumah sakit disebut juga sebagai Hospital Death Rate.

Postoperative Death Rate :

Jumlah Pasien Meninggal Kurun Waktu 10 Hari
x 100 %
Jumlah Pasien Dioperasi Dalam Periode Tersebut

Anesthesia Death Rate :

Jumlah Kematian Anestesi Dalam Suatu Periode
x 100 %
Jumlah Pasien Anestesi Dalam Periode Tersebut

Maternal Death Rate :

Jumlah Maternal Death Dalam Suatu Periode
x 100 %
Jumlah Pasien Keluar Obstetri Periode Tersebut (Termasuk
Yang Meninggal)

Newborn Mortality Rate :

Jumlah Kematian BBL Dalam Suatu Periode
x 100 %
Jumlah Seluruh BBL Keluar Perawatan Periode Tersebut
(Termasuk Yang Meninggal)

Fetal Death Rate :

Jumlah Lahir Meninggal Dalam Satu Periode
x 100 %
Jumlah Kelahiran Dalam Periode Tersebut

JumlahHari Per Bulan Dalam Tahun NonKabisat

No Bulan Jumlah Hari

1 Januari 31
 14

2 Februari 28

3 Maret 31

4 April 30

5 Mei 31
6 Juni 30

7 Juli 31

8 Agustus 31

9 September 30
10 Oktober 31

11 November 30

12 Desember 31
Jumlah Hari 365

Sumber :
■ Bulan dan Hari dalam Setahun (Wikipedia)

GrafikBarber Johnson
adalah grafik yang menyajikan efisiensi pengelolaan rumah sakit dengan mendayagunakan
statistik rumah sakit dalam rangka memenuhi kebutuhan manajemen akan indikator efisiensi
pengelolaan rumah sakit. Grafik Barber Johnson diciptakan oleh Barry Barber, M.A.,
Ph.d, Finst P., AFIMA dan David Johnson M.Sc., pada tahun 1973. Manfaatnya
meliputi :
- Perbandingan dalam kurun waktu di suatu rumah sakit
- Memonitor kegiatan
- Perbandingan antar rumah sakit
- Meneliti sesudah suatu kebijakan
- Mengontrol kesalahan laporan

MaknaParameter:
- BOR semakin tinggi nilainya berarti semakin tinggi pula penggunaan TT yang ada
untuk perawatan pasien dan semakin banyak pula pasien yang dilayani mengakibatkan
semakin sibuk dan berat beban kerja petugas kesehatan. Akibatnya, bila pasien kurang
mendapat perhatian yang dibutuhkan dan kemungkinan infeksi nosokomial juga
meningkat, yang dapat mengakibatkan kualitas kinerja tim medis serta kepuasan dan
keselamatan pasien menurun. Disisi lain, semakin rendah BOR berarti semakin sedikit
TT yang digunakan untuk merawat pasien dibandingkan dengan TT yang telah
disediakan,
 15

dengan kata lain jumlah pasien yang sedikit ini bisa menimbulkan kesulitan
pendapatan ekonomi bagi rumah sakit.
- ALOS dari aspek medis semakin panjang lama dirawat makan menunjukkan kinerja
kualitas medis yang kurang baik karena pasien harus dirawat lebih lama. Dari aspek
ekonomis, semakin panjang lama dirawat artinya semakin tinggi biaya yang nantinya
harus dibayar oleh pasien.
- TOI semakin besar angkanya artinya semakin lama saat “menganggurnya” TT yang
tidak digunakan oleh pasien, yaitu semakin tidak produktif yang tentu kondisi tersebut
tidak menguntungkan dari segi ekonomi bagi pihak manajemen rumah sakit.
Sebaliknya semakin kecil nilainya maka semakin singkat waktu tunggu pasien untuk
menempati TT berikutnya. Hal ini bisa sangat menguntungkan pihak manajemen
rumah sakit, namun bisa juga merugikan pihak pasien jika tidak disiapkan dengan
baik, akibatnya kejadian infeksi nosokomial mungkin bisa meningkat, beban kerja
tim medis meningkat sehingga kepuasan dan keselamatan pasien menurun.
- BTO semakin tinggi angkanya berarti setiap TT yang tersedia digunakan oleh pasien
secara bergantian, yang membuat TT tidak “menganggur” atau produktif dan
menghasilkan pemasukan. Hal ini bisa sangat menguntungkan pihak manajemen
rumah sakit, namun bisa juga merugikan pihak pasien jika tidak disiapkan dengan
baik, akibatnya kejadian infeksi nosokomial mungkin bisa meningkat, beban kerja
tim medis meningkat sehingga kepuasan dan keselamatan pasien menurun.

Sumber :
■ Materi Uji Kompetensi Rekam Medis
■ Buku Statistik Rumah Sakit (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Sistem Informasi Kesehatan II (Statistik Pelayanan Kesehatan)

AuditRekamMedis (Review)

1. AnalisisKuantitatif
Telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan, kata kuncinya adalah kelengkapan, khususnya dengan
pendokumentasian rekam medis.

Komponen Analisis Kuantitatif :

● Identifikasi pasien
⁻ Nama
⁻ Nomor rekam medis
● Adanya laporan atau catatan yang penting sebagai bukti rekaman
⁻ Persetujuan umum (general consent)
⁻ Formulir pasien masuk dan keluar
⁻ Pengkajian awal dokter
⁻ Asuhan keperawatan dan catatan perkembangan
 16

⁻ Observasi klinik, rencana pasien dan ringkasan riwayat pulang

● Review Authentication atau keabsahan rekaman
⁻ Nama atau cap atau stempel dan Inisial yang dapat diidentifikasi
⁻ Tanda tangan
⁻ Kode (barcode) dalam komputerisasi dan titel atau gelar
● Review tata cara pendokumentasian
⁻ Memeriksa catatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca
⁻ Memeriksa per-baris dan bila ada yang kosong diberi tanda
⁻ Tidak diperbolehkan menggunakan singkatan yang belum diatur dalam
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
⁻ Bila terjadi kesalahan dalam pencatatan, maka bagian yang salah di
garis dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan di
sampingnya

2. AnalisisKualitatif
Suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan dengan kekonsistenan dan
ketidaklengkapan sehingga menunjukkan bukti bahwa rekam medis tersebut tidak
akurat dan tidak lengkap.

Komponen Analisis Kualitatif :

● Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosis
● Review kekonsistenan penulisan
● Review pemaparan dan alasan pengobatan
● Review pencatatan persetujuan tindakan medis
● Review praktik dokumentasi
● Review peristiwa yang berpotensi menyebabkan ganti rugi

Dalam melakukan analisis kualitatif, seseorang perlu memiliki pengetahuan tentang :

⁻ Terminologi medis dan isi rekam medis
⁻ Anatomi, fisiologi dan dasar proses penyakit
⁻ Standar perizinan, akreditasi dan badan yang memberi sertifikat

Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Rekam Medis

1. Concurrent Analysis
Pelaksanaan analisis yang dilakukan saat pasien masih dalamperawatan
2. Retrospective Analysis
Pelaksanaan analisis yang dilakukan setelah pasien selesaiperawatan

Hasil Analisis Kelengkapan Audit Rekam Medis

1. Incomplete Medical Record (IMR)
adalah rekam medis dengan kekurangan yang spesifik dan masih dapat dilengkapi
oleh pemberi layanan kesehatan. Pemberi pelayanan kesehatan diberitahu untuk
melengkapi rekam medis sesuai dengan waktu yang telah
 17

ditetapkan sesuai aturan dari staf medis. Berdasarkan peraturan Kementerian

Kesehatan adalah 24 Jam sesudah pasien pulang atau mendapatkan layanan medis
maka rekam medis harus segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis dengan
lengkap dan benar.
Rumus : (IMR/JumlahPasienPulangPeriodeTersebut)x100%
Contoh :
Jumlah pasien pulang 75 orang, sesudah batas waktu untuk melengkapi ternyata
terdapat 25 rekam medis pulang belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan,
maka IMR=(25/75)x100%=33,3%

2. Delinquent Medical Record (DMR)

adalah rekam medis yang telah dikirim ke pemberi pelayanan dan masih tidak lengkap
sesudah melewati batas waktu tersebut.
Rumus : (DMR/JumlahPasienPulangPeriodeTersebut)x100%
Contoh :
Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesudah batas waktu pengisian, rata-
rata pasien pulang selama jangka waktu pengisian adalah 750 orang, maka
DMR=(50/750)x100%=6,7%

Sumber :
■ Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III (Pendokumentasian Rekam Medis)

Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis/ KLPCM (Medical Record

Non-Compliance Rate)

Catatan Medis disebut lengkap apabila :

Catatan medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien, sesuai dengan formulir
yang disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya Resume Medis dan
ResumeKeperawatan termasuk seluruh hasil PemeriksaanPenunjang.

Rekam Medis disebut benar apabila :

Rekam medis tersebut sudah diperiksa kelengkapannya oleh Kepala Catatan Medis atau
petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa juga oleh Panitia Catatan Medis (dokter)
tentang kebenaran isi ResumeMedis yang dibuat, termasuk adanya DiagnosisAkhir.

Waktu Maksimal yang diharapkan : 14Hari

Cara penghitungan dihitung 14 hari mundur kebelakang.
Contoh : bila tanggal laporan adalah tanggal 1 (satu), maka hari 1 satu)
penghitungannya adalah tanggal16(enambelas) pada bulan lalu.

Sumber :
 18

■ Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit Dirjen Yanmed Tahun

2001

Kelengkapan pengisian Rekam Medis 24 Jam setelah selesai pelayanan

Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam
waktu ≤ 24 Jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi :
- Identitas pasien
- Anamnesis
- Rencana asuhan
- Pelaksanaan asuhan
- Tindak lanjut dan resume medis
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medis
Periode : Triwulan (3
bulan) Standar : 100%

Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang
dilakukan
Periode : Triwulan (3
bulan) Standar : 100%

Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medis
dimulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan atau ditemukan oleh petugas.
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Periode : Triwulan (3
bulan) Standar : ≤10Menit

Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama
yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medis
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medis rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Periode : Triwulan (3 bulan)
 19

Standar : ≤15Menit

Sumber :
■ KMK No 129 Tahun 2008 - Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Tipe Format Rekam Medis

1. Source Oriented Medical Record (SOMR)
adalah berkas rekam medis disusun berdasarkan sumber atau asal-usul dari data
tersebut. Misalnya hasil pemeriksaan fisik terkumpul dalam lembar pemeriksaan fisik,
hasil laboratorium dikelompokkan dalam kelompok laboratorium, catatan
perkembangan yang dibuat dokter dikelompokkan dalam lembar sejenisnya, dst.
Setiap lembar disusunberdasarkantanggal secarakronologis di nurse
station, jadi informasi yang terbaru ada di bagian atas dan terlama di bawah.

Keuntungan :
Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian
sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan, dan observasi pada
setiap pelayanan yang dilakukan.

Kerugian :
Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan yang telah
diberikan kepada pasien pada suatu waktu, karena data terkumpul berdasarkan
pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah atau problem atau integrasi dari
waktu berikutnya, sehingga harus ditelusuri per tanggal pada setiap pemberi asuhan
dan pelayanan.

2. Problem Oriented Medical Record (POMR)

adalah informasi dicatat dalam rekam medis menurut kelompok masalah pasien. Jadi
kunci utama dalam model ini yaitu adanya daftar masalah
(problem list) . Setiap masalah diberi nomor kode khusus. Setiap laporan dan
informasi klinis yang berkaitan dengan suatu masalah akan ditempatkan pada nomor
masalah yang sama. POMR mempunyai 4 bagian :
- Database (data dasar)
- Problem list (daftar masalah)
- Initial plan (rencana awal)
- Progress notes (catatan perkembangan)

Keuntungan :
- Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien dalam
segala keadaan
- Catatan jelas
- Mengidentifikasikan tujuan dan metode pengobatan
- Pendidikan kesehatan (lengkapnya catatan dari dokter)
 20

- Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun

Kerugian :
- Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf
kesehatan
- Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksakan POMR secara penuh,
banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP dan Progress notes

3. Integrated Medical Record (IMR)

adalah teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan
tersusun urut. Kunci dari IMR ini adalah seluruh sumber pemberi pelayanan
dijadikan satu. Dengan metode ini maka dapat dilakukan penelusuran pemberian
pelayanan dan pengobatan pasien dengan lebih mudah. Namun demikian, masih cukup
sulit untuk membandingkan informasi yang berhubungan antara suatu masalah dengan
lainnya dalam model IMR ini.

Keuntungan :
- Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh
catatan disatukan
- Mengurangi jumlah formulir dan mendorong pelayanan kesehatan secara tim

Kerugian :
- Hanya 1 (satu) orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan
pasien pada satu waktu
- Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya ada
titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan
pada kebiasaan untuk membedakan dengan profesi lain yang memberikan
pelayanan kepada pasien.

Sumber :
■ Manajemen Mutu Informasi Kesehatan II (Sistem dan Sub Sistem Pelayanan
RMIK)
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) atau Master Patient Index (MPI)
Indeks pasien dalam format manual dibuat dalam bentuk kartu yang disebut Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP). Bila telah dibuat indeks pasien dengan media elektronik, maka lebih
memudahkan penggunanya dan tidak perlu lagi dibuat kartu secara manual. Indeks ini
merupakan Kunci untuk mengetahui data identitas sosial pasien yang digunakan dalam
pelayanan kesehatan. Indeks berfungsi sebagai referensi identitas utama pasien yang
WajibDibuat dalam setiap bentuk pelayanan
 21

kesehatan (rumah sakit, puskesmas, klinik, dll) dan bersifat Permanen/Selamanya. Ukuran
umumnya adalah 3x5inci atau 7,5cmx12,5cm.

PerubahanDataDasarPasien(KIUP)
Data pasien tidak dapat di edit atau dihapus, kecuali oleh PetugasRekamMedis
yangberwenang untuk memperbaiki kesalahan dalam pengetikan

JenisPasien Datang ke Rumah Sakit

- Pasien Rawat Jalan (Poliklinik dan Gawat Darurat)
- Pasien Rawat Inap

Menurut SegiPelayanan
- Pasien yang dapat menunggu
○ Pasien berobat jalan datang dengan perjanjian
○ Pasien yang datang tidak dalam keadaan darurat
- Pasienyangsegeraditolong(GawatDarurat)

Menurut JenisKedatangan Pasien

- PasienBaru
Pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk pelayanan kesehatan
- PasienLama
Pasien yang pernah datang sebelumnya untuk pelayanan kesehatan

Perbedaan Pengunjung dan Kunjungan

Pengunjung menitikberatkan pada istilah Pasien yang pertama kali datang/ baru atau
Pasien lama yang datang di rumah sakit. Sedangkan kunjungan lebih kepada istilah
kedatangan pasien diunitpelayanankesehatan atau poliklinik.

Menurut SebabKedatangan
- Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
- Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau pelayanan kesehatan lainnya
- Datang atas kemauan sendiri

Metode Penjajaran Indeks Utama Pasien

1. Alfabetis
Ditata dalam jajaran seperti lazimnya urut kata dalam kamus (A-Z)
2. Phonetic
Dijajarkan atas dasar huruf pertama dari nama keluarga yang diikuti oleh lafal bukan
ejaan
3. Phonetic Soundex
Merupakan diantara bentuk penjajaran Phonetic Filing yang dikembangkan oleh
Remington Rand

Indeks (Tabulasi)
 22

Daftar kata atau istilah penting yang disusun dengan tata cara atau kebijakan suatu institusi
penyelenggara kesehatan baik secara manual maupun elektronik.

Tujuan
Memudahkan dalam pencarian kembali kata atau istilah tersebut

Jenis Indeks
1. IndeksPasien
Pengertian : tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di rumah sakit
Kegunaan : untuk kuncimenemukanrekammedis seorang penderita
Cara simpan : disusun alfabetik seperti susunan kata dalam kamus

2. IndeksPenyakit
Pengertian : tabulasi yang berisi kode penyakit pasien yang berobat di rumah
sakit atau suatu susunan ringkasan daftar data jenis penyakit dan
keadaan sakit berdasarkan suatu sistem klasifikasi atau kode
penomoran sebagai sarana komunikasi
Kegunaan :
- untuk mengambil berkas rekam medis tertentu, guna keperluan :
⁻ mempelajari kasus-kasus terdahulu dari suatu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau
masalah-masalah kesehatan
⁻ untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit
atau pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
⁻ menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain
⁻ menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit
- menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survei
kemampuan rumah sakit atau sumber data statistik rumah sakit
- menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosisnya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa
- menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll
Cara simpan : indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut atau disusun
berdasarkan diagnosis atau kodepenyakit

3. IndeksOperasiatauTindakan
Pengertian : tabulasi yang berisi tindakan medis atau kode tindakan yang
dilakukan di rumah sakit
Kegunaan :
 23

- menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan tindakan yang sama
guna berbagai keperluan, misalnya untuk audit medis oleh komite medis
- menyusun laporan kegiatan pembedahan berdasarkan spesialisasi dan
golongan operasi
- sebagai sumber data untuk statistik rumah sakit
- sebagai sumber data untuk keputusan-keputusan manajemen setelah data
tersebut diolah, misalnya perencanaan utilisasi kamar operasi, utilisasi
peralatan medis kamar operasi dan lain-lain
Cara simpan : disusun alfabetik berdasarkan tindakan atau kodetindakan

4. IndeksDokter
Pengertian : tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberi
pelayanan medis kepada pasien
Kegunaan : untuk menilai kinerja dokter dan bukti pengadilan
Cara simpan : disusun alfabetik berdasarkan kode dokter atau namadokter

5. IndeksKematian
Pengertian : tabulasi yang berisi tentang sebab kematian penyakit tertentu
sebagai hasil pelayanan di rumah sakit
Kegunaan :
- statistik menilai mutu pelayanan dasar
- menambah dan meningkatkan peralatan atau tenaga
- menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan sebab kematian
yang sama, misalnya untuk audit medis
- menyusun laporan sebab kematian atau mortalitas berdasarkan umur, jenis
kelamin, wilayah, mati <48 jam dan ≥48 jam, DPJP, dll
Cara simpan : disusun menurut nomor indeks kematian atau berdasarkan
diagnosis atau kode penyakit penyebab kematian

RegistrasiPendaftaran dan Pelayanan Pasien (Register)

adalah buku pencatatan registrasi atau pendaftaran pasien yang dibuat jangka waktu 1 (satu)
tahun, dimulai dari 1 Januari s/d 31 Desember setiap tahunnya. Buku registrasi ini disimpan
sebagai alat kontrol agar tidak terjadi pemberian nomor ganda, atau sebaliknya nomor
rekam medis yang sama digunakan oleh pasien yang berbeda-beda. Contoh buku registrasi
diantaranya :

1. RegistrasiPasienRawatJalan
adalah buku register yang dibuat untuk meregistrasikan setiap pasien rawat jalan yang
mendaftar di TPPRJ, baik pengunjung baru maupun pengunjung lama.
Tujuan :
 24

- Untuk memperoleh informasi mengenai jenis pengunjung, cara pembayaran

dari setiap pasien rawat jalan yang mendaftar melalui TPPRJ
- Sebagai langkah acuan pelaksanaan penerimaan pasien baru dan lama
Kegunaan :
- Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat jalan
ke rumah sakit sebagai dasar pembuatan laporan RL5
- Sebagai arsip TPPRJ yang harus disimpan pada unit rekam medis rumah
sakit
Tanggung jawab pelaksanaan :
- Kepala TPPRJ bertanggung jawab atas kegiatan pengisian buku register
TPPRJ (petugas perekam medis)
- Petugas yang ditunjuk oleh kepala TPPRJ untuk melaksanakan pengisian buku
register sesuai pedoman yang telah ditetapkan
- Buku register disediakan oleh unit rekam medis rumah sakit

2. RegistrasiPelayananPasienRawatJalan
adalah buku register yang dibuat di unit rawat jalan (poliklinik) pada unit masing-
masing pelayanan bagi setiap pasien rawat jalan yang dilayani baik pengunjung baru
maupun pengunjung lama.
Tujuan :
- Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, cara kunjungan, asal
pasien, keadaan pasien, cara pembayaran dari setiap pasien rawat jalan yang
dilayani di masing-masing unit pelayanan
Kegunaan :
- Untuk mengetahui beban kerja unit rawat jalan masing-masing termasuk UGD
- Untuk mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan masing-masing
poliklinik, serta menjadi dasar pembuatan laporan kegiatan unit rawat jalan
- Untuk mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai dasar
pembuatan laporan tentang tingkat pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat
- Sebagai arsip unit rawat jalan atau poliklinik yang harus selalu disimpan
Tanggung jawab pelaksanaan :
- Kepala Perawat pada masing-masing poliklinik bertanggung jawab dalam
pengisian buku register pelayanan pasien rawat jalan
- Perawat atau bidan yang ditunjuk oleh kepala perawat poliklinik
melaksanakan buku register sesuai pedoman yang telah ditetapkan
- Buku register ini disediakan oleh bidang perawatan sesuai dengan format
yang telah ditetapkan
 25

3. RegistrasiPasienRawatInap
adalah buku registrasi yang dibuat untuk mencatat setiap pasien rawat inap yang
mendaftar di TPPRI. Untuk pasien rawat inap tidak dibedakan atas pengunjung baru
dan lama, kunjungan baru dan lama maupun kasus baru dan lama. Tetapi dibutuhkan
informasi terkait cara penerimaan pasien dan asal pasien serta mobilisasi pasien
selama dirawat (perpindahan pasien).
Tujuan :
- Untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat (masuk, pindah
ruang rawat dan keluar rumah sakit) sehingga informasi dari pasien yang
bersangkutan dapat bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
Kegunaan :
- Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien masuk
setiap hari ke ruang rawat inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien
tersebut keluar rumah sakit yang dirincikan jenis pelayanan yang ada
- Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat
inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
- Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, serta untuk mengetahui
apakah seorang pasien masih dirawat atau sudah pulang
- Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang rawat inap yang
perlu dicatat dan dilaporkan setiap hari ke unit rekam medis yang angkanya
akan di cek silang (cross check) dengan sensus harian yang dibuat masing-
masing ruang rawat inap
- Merupakan catatan yang selalu berada di TPPRI dan dipakai selama 24 jam
Tanggung jawab pelaksanaan :
- Kepala TPPRI bertanggung jawab dalam pengisian buku register pasien
rawat inap
- Petugas yang ditunjuk oleh kepala TPPRI melaksanakan pengisian buku
register sesuai yang ditetapkan (petugas perekam medis)
- Buku register ini disediakan oleh unit rekam medis

4. RegistrasiPelayananPasienRawatInap
adalah buku yang dibuat untuk mencatat setiap pasien rawat inap yang dirawat pada
suatu ruang atau bangsal inap.
Tujuan :
- Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar ruang
rawat inap agar mudah dilihat dan dapat digunakan pada setiap saat diperlukan
Kegunaan :
- Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang masuk dan keluar setap hari
 26

- Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap

- Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu disimpan pada ruang rawat
inap bersangkutan
Tanggung jawab pelaksanaan :
- Kepala Perawat masing-masing ruang rawat inap bertanggung jawab dalam
pengisian buku register
- Perawat atau bidan yang memutasikan pasien atau petugas yang ditunjuk oleh
kepala perawat ruang rawat inap melaksanakan pengisian buku register sesuai
pedoman yang telah ditetapkan
- Buku register ini disediakan oleh bidang perawatan sesuai dengan format yang
telah ditetapkan

5. Registrasi Pembedahan
6. Registrasi Persalinan dan Abortus
7. Registrasi Tindakan, Radiologi dan Radioterapi
8. Registrasi Penerimaan Spesimen Pasien
9. Registrasi Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium
10. Registrasi Kegiatan Farmasi Rumah Sakit
11. Registrasi Pelayanan Pasien Rawat Inap Jiwa dan NAPZA
12. Registrasi Kegiatan Program Bayi Tabung
13. Registrasi Rujukan Dokter
14. Registrasi Kunjungan Rumah

Pengertian, Tujuan, Kegunaan, dan Tanggung jawab pelaksanaan Registrasi

diatas bisa anda dapatkan informasi di Buku dibawah ini :

Sumber :
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II Tahun 2006
(Dirjen Yanmed, Depkes RI)

PendistribusianRekamMedis
adalah suatu tindakan mengirim rekam medis yang telah diambil dari rak penjajaran ke tempat
peminjam dengan menggunakan pencatatan (Buku Ekspedisi). Alat bantu pendistribusian
rekam medis :
- Manual (dilakukan dengan tangan dari tempat satu ke tempat lainnya)
- Trolley (bila dalam jumlah banyak)
- Dumbwaiters Elevator (menyerupai lift kecil)
- Pneumatic Tube
merupakan alat distribusi pipa tekanan medis yang dapat mengantarkan dengan cepat
rekam medis ke berbagai bagian. Namun sistem distribusi ini jarang dipakai sebab :
 27

○ Bentuk pengirimannya berupa tabung, maka rekam medis harus digulung agar
bisa dikirim, hal ini akan merusak rekam medis dan tidak bisa mengirim rekam
medis yang sangat tebal.
○ Tabung ini sering nyangkut di tempat tertentu seperti di persikuan
(persimpangan) karena rekam medis cukup berat.
○ Perlu ketelitian petugas dalam memilih (memencet) lokasi untuk mengirim
rekam medis. Kalau salah akan terkirim ke tempat lain yang sulit untuk
dilacak.

Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Penjajaran)

1. Straight Numerical Filing (SNF) atau Sistem Nomor Langsung

Rumus : Primer-Sekunder-Tersier (1-2-3)
Contoh : 00-00-01, 00-00-02, 00-00-03

2. Middle Digit Filing (MDF) atau Sistem Angka Tengah

Rumus : Sekunder-Primer-Tersier (2-1-3)
Contoh : 99-00-99, 00-01-00, 00-01-01

3. Terminal Digit Filing (TDF) atau Sistem Angka Akhir

Rumus : Tersier-Sekunder-Primer (3-2-1)
Contoh : 99-00-00, 00-01-00, 01-01-00

Perubahan dari Sistem Angka Tengah (MDF) ke Sistem Angka Akhir (TDF)
Kunci penjajarannya terletak pada Section Primer - nya

MDF : 11-22-33, 11-33-22, 33-44-11 (Section Primer Di Tengah)

TDF : 11-22-33, 11-33-22, 33-44-11 (Section Primer Di Akhir)

Petunjuk Keluar (Kartu Pinjam/ Tracer

)
adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya petunjuk keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat rekam medis
yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Kartu pinjam/ petunjuk keluar tetap berada
di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali ke tempat semula.
Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Kartu pinjam/ petunjuk keluar ini dapat diberi warna,
yang maksudnya untuk mempermudah petugas dalam mengidentifikasi dan mengembalikan
rekam medis ke dalam rak. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan yang keras dan
kuat.

Contoh: Tracer

KartuKendali
 28

adalah kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada
halaman depan folder atau sampul rekam medis. Isi datanya meliputi :
- Tanggal diterimanya rekam medis
- Nomor rekam medis
- Nama pasien
- Umur atau tanggal lahir pasien
- Alamat pasien
- Tanggal MRS dan KRS
- Lama dirawat
- Keadaan keluar pasien
- Diagnosis utama
- Diagnosis sekunder
- Tindakan medis atau operasi
- Sebab kematian
- Dokter yang merawat
- Ruang atau bangsal perawatan
- Kelas perawatan
- Jenis pembayaran pasien
- dll

Contoh: Kartu Kendali

Sumber :
■ Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II Tahun 2006
(Dirjen Yanmed, Depkes RI)
■ Manajemen Mutu Informasi Kesehatan II (Sistem dan Sub Sistem Pelayanan
RMIK)
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Prosedur DOREMI di Puskesmas Pucanganak Kabupaten Trenggalek

Sistem Retensi, Penyusutan, dan Pemusnahan Rekam Medis

Retensi
adalah sistem yang mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (bukan sistem
yang mengatur tata cara pemusnahan rekam medis). Cek di Google Translate apa itu arti
“Retention” pasti diperoleh arti Penyimpanan, ingatan, daya ingatan.
Penyusutan
adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan
memindahkan berkas rekam medis in-aktif dari rak aktif serta memilih dan memilah
(memisahkan) sesuai dengan tahun kunjungan.

Tujuan :
- Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
 29

- Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas

rekam medis yang baru.
- Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan.
- Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna atau nilai guna rendah.

Pemusnahan
adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya.

Penyimpanan
● Rumah sakit : 5 tahun
● Non rumah sakit : 2 tahun

Jadwal Retensi Arsip Rekam

No Kode
Medis Kelompok Aktif In-Aktif

Rawat Rawat Rawat Rawat

Jalan Inap Jalan Inap

1 K Kusta 15 15 2 2

2 K Ketergantungan Obat 15 15 2 2

3 O Orthopedi 10 10 2 2

4 J Jantung 10 10 2 2

5 J Jiwa 10 5 5 5

6 M Mata 5 10 2 2

7 P Paru 5 10 2 2

8 U Umum 5 5 2 2

Keterangan :
JRA diatas disadur dari SE Dirjen Yanmed No HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 -
Petunjuk Teknis Pengadaan & Pemusnahan Formulir Rekam Medis yang kemudian
diurutkan sesuai dengan JRA terlama ke yang tersingkat, serta diberikan Akronim
atau “Jembatan Keledai” untuk memudahkan dalam mengingat.

● Anak : Menurut Kebutuhan

 30

● Bayi Lahir : 17 Tahun (Dewasa)

● KIUP,IndeksdanRegister : Disimpan Selamanya
● Retensi Rekam Medis : Berdasarkan PenggolonganPenyakit

Tata Cara Pemindahan Rekam Medis Aktif ke In-Aktif

● Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
● Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir, rekam medis dipisahkan ke ruang
lain atau terpisah dari rekam medis Aktif
● Rekam medis In-Aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan

Tata Cara Penilaian

● Rekam medis yang dinilai adalah yang telah 2 (dua) tahun In-Aktif
● Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis In-Aktif
⁻ Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
⁻ Nilai guna :
■ Primer (Administrasi, Hukum, Keuangan, IPTEK)
■ Sekunder (Pembuktian dan Sejarah)
Tata Cara Pemusnahan
1. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
2. Tim Pembuat Pertelaan (Daftar)
3. Pelaksanaan Pemusnahan
● Dibakar (Incinerator)
● Dicacah dibuat bubur
● Pihak ke-3 disaksikan Tim Pemusnah
4. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani
Ketua dan Sekretaris dan diketahui/ disahkan oleh DirekturRumahSakit
5. Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis, yang asli disimpan di Rumah Sakit,
lembar ke-2 dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit (Vertikal kepada Dirjen
Pelayanan Medik)
6. Khusus arsip rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh
Direktur Rumah Sakit

Pembuatan Berita Acara Dalam Tata Cara Pemusnahan Dokumen Perusahaan

● Setiap pemusnahan dokumen perusahaan wajib dibuatkan berita acara pemusnahan
dokumen perusahaan
● Berita acara pemusnahan dokumen perusahaan sebagaimana dimaksud sekurang-
kurangnya dibuat dalam 3(tiga)rangkap dengan ketentuan :
⁻ Lembar pertama untuk pimpinan perusahaan
⁻ Lembar kedua untuk unit pengolahan
⁻ Lembar ketiga untuk unit kearsipan
 31

● Pada setiap lembar berita acara dokumen perusahaan sebagaimana dimaksud

dilampirkan daftar pertelaan dari dokumen perusahaan yang dimusnahkan
● Pelaksanaan pemusnahan dokumen perusahaan sebagaimana dimaksud
wajib disaksikan oleh 2 (dua) orang pejabat dari perusahaan yang
bersangkutan
● Berita acara pemusnahan dokumen perusahaan sebagaimana dimaksud
sekurang-kurangnya memuat :
⁻ Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan
pemusnahan
⁻ Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan
⁻ Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan
pemusnahan
⁻ Tanda tangan dan nama jelas saksi-saksi

Sumber :
■ PMK No 269 Tahun 2008 - Rekam Medis
■ SE Dirjen Yanmed No HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 - Petunjuk Teknis
Pengadaan & Pemusnahan Formulir Rekam Medis
■ PP No 87 Tahun 1999 - Tata Cara Penyerahan & Pemusnahan Dokumen
Perusahaan
■ Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II Tahun 2006
(Dirjen Yanmed, Depkes RI)
■ Manajemen Unit Kerja Rekam Medis (Savitri Citra Budi, M.PH)
■ Sistem Retensi Rekam Medis (dr. Rano Indradi, M.Kes)
■ Sistem Penyusutan Rekam Medis (dr. Rano Indradi, M.Kes)

Prosedur Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Tugas Pokok Unit Pencatat Data

1. TPPRJ (Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan)
- Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di rawat jalan
- Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi)
- Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder bagi pasien baru
yang pertama kali berobat (pasien baru) dan pasien yang datang pada
kunjungan berikutnya (pasien lama)
- Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang sesuai dengan
keluhannya
- Memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit atau
puskesmas yang bersangkutan

2. TPPRI (Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap)

 32

- Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap (SPRI) atau admission
note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat
diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat
- Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan
penggunaan tempat tidur (mutasi pasien)
- Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas yang dapat digunakan
oleh pasien dan keluarga pasien
- Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang
diinginkan pasien dan tersedianya TT
- Membuat surat persetujuan rawat inap
- Memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan
ruangan
- Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di URI

3. URJ (Unit Rawat Jalan)

- Mencatat data hasil pelayanan klinis ke dalam formulir rekam medis rawat
jalan meliputi :
○ Anamnesa
○ Pemeriksaan fisik
○ Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, dll)
○ Diagnosis
○ Terapi
○ Tindakan medis (bila ada)
○ Hasil akhir pelayanan, dll

4. URI (Unit Rawat Inap)

- Mencatat semua hasil pelayanan ke dalam formulir rawat inap
- Mencatat mutasi pasien pada formulir Sensus Harian Rawat Inap (SHRI)
pada waktu yang telah ditentukan yang disebut cut off time
- Mencatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap
- Membuat laporan kegiatan rawat inap

5. UGD (Unit Gawat Darurat)

- Melakukan pencatatan yang meliputi :
○ Identitas pasien
○ Hasil pelayanan UGD
○ Hasil kegiatan pelayanan UGD

6. IPP (Instalasi Pemeriksaan Penunjang)

- Mencatat hasil pemeriksaan atau pengobatan penunjang berdasar permintaan
dokter
 33

- Menyampaikan hasil pemeriksaan penunjang kepada dokter yang meminta

atau ke unit rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap
- Mencatat kegiatan pelayanan penunjang
- Melaporkan hasil kegiatan pelayanan penunjang

Tugas Pokok Unit Pengumpul dan Pengolah Data

1. Assembling
- Merakit kembali rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap
menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang
bersangkutan
- Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam
medis sesuai dengan kasus penyakitnya
- Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus
penyakitnya
- Mengendalikan rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena
isinya tidak lengkap
- Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
- Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis

PerandanFungsiAssembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit

formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

Bagian yang terkait dengan kegiatan Assembling adalah sebagai berikut :

1. Bagian TPP rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap yang bertanggung
jawab terhadap :
2. Bagian Koding dan Indeksing yang bertanggung jawab terhadap
pengkodean dan pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks
dokter
3. Bagian Analising dan Reporting yang bertanggung jawab terhadap
pengumpulan dan pengolahan data rekam medis untuk disusun laporan
kegiatan pelayanan

Informasi yang dihasilkan oleh Assembling : tingkat ketidaklengkapan

rekam medis atau disebut ”Incomplete Medical Record” (IMR), meliputi :
- Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang
bertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis
- Jenis formulir rekam medis yang sering digunakan
- Jenis formulir rekam medis yang jarang digunakan
- Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan
 34

Tingkat Ketidak Lengkapan Rekam Medis, menurut rumus dari Buku Statistik
Kesehatan dr. Rano Indradi, M.Kes adalah sebagai berikut :

JumlahRekamMedisYangTidakLengkap
--------------------------------------------------------------- x 100%
JumlahSeluruhRekamMedisYangDiterima

Formulir dan dokumen yang digunakan di Assembling :

1. KartuKendali
- Pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis yang
tidak lengkap, pengkodean penyakit, operasi, sebab kematian, dan kode
dokter
- Mengendalikan rekam medis yang tidak lengkap yang dikembalikan ke
unit pencatat data
- Melacak keberadaan rekam medis yang sedang dilengkapi
- Menghitung angka Incomplete Medical Record (IMR).

2. BukuCatatanPenggunaanNomorRekamMedis
- Prosedur penerimaan sensus harian dan rekam medis dari unit pencatat
data rekam medis
- Prosedur perakitan dan penelitian rekam medis
- Prosedur pengembalian rekam medis ke unit pencatat data rekam
medis untuk dilengkapi
- Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan rekam
medis tidak lengkap

2. Coding & Indexing

- Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode
operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya
dan kode sebab kematian sesuai yang ditetapkan oleh dokter
- Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi
atau tindakan medis, indeks sebab kematian, dan indeks dokter sesuai dengan
ketentuan mencatat indeks
- Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan indeks
- Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas)
berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian

3. Filing
- Menyimpan rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan
penyimpanan rekam medis
- Mengambil kembali (retrieval) rekam medis untuk berbagai keperluan
 35

- Menyusutkan (meretensi) rekam medis sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan sarana pelayanan kesehatan
- Memisahkan penyimpanan rekam medis aktif dan in-aktif
- Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
- Menyimpan rekam medis yang dilestarikan (diabadikan)
- Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis

4. Analysing & Reporting

- Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat oleh
unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit
- Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit
- Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap
sebagai dasar laporan morbiditas
- Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan status
imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu
- Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai dasar laporan
keadaan rumah sakit
- Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar laporan
keadaan ketenagaan
- Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan medis dan kesehatan
lingkungan
- Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokomial untuk laporan kegiatan
pengendalian infeksi nosokomial
- Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik RS
- Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar laporan
mortalitas

Sumber :
■ Buku Materi Pokok Rekam Medis Edisi III (dr. Rano Indradi, M.Kes)

User Manual Aplikasi VClaim (SEP/SuratEligibilitasPeserta)

Aplikasi Virtual Claim (VClaim) merupakan aplikasi online berbasis Web Base melalui
jaringan VPN atau Internet. Aplikasi VClaim dikembangkan untuk menangani proses
pembuatan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan penagihan klaim yang dilakukan oleh User
Rumah Sakit.
Fitur dari aplikasi ini meliputi :
- Login
- Dashboard
- SEP
- Rujukan
- Lembar Pengajuan Klaim
- Kirim File (tagihan klaim)
 36

- Klaim
- Jaminan (penambahan fitur monitoring SEP kasus KLL)
- Referensi
- Profil Pengguna

PembuatanSEP Rujukan Online

adalah pembuatan SEP berdasarkan rujukan yang diterbitkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) yang telah
memiliki fasilitas jaringan komunikasi data atau Internet.

Langkah Kerja :
1. Login ke Aplikasi VClaim
2. Pilih Menu SEP > PembuatanSEP > Option Rujukan
3. Input Tanggal SEP
4. Pilih Asal Rujukan Faskes
5. Input NomorRujukan
6. Klik Cari untuk menampilkan data Rujukan
7. Input data (Poli, Asal Rujukan, PPK, Tanggal, No, Rujukan, No. RM, COB,
Diagnosis, No. Telepon Pasien, Catatan Bila Ada, Opsi Penyakit Mata, KLL, DPJP)
8. Klik Simpan untuk merekam data SEP dan klik Batal apabila tidak jadi

Selengkapnya Aplikasi VClaim bisa dipelajari di Link Materi sebagai berikut :

Sumber :
■ VClaim - User Manual
■ VClaim - Implementasi Fitur Rujukan Internal & Surat Kontrol

Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan JKN

adalah pembayaran pelayanan kesehatan dalam program JKN yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).

Tugas dan Tanggung Jawab Dokter, Koder, dan Verifikator BPJS Kesehatan :
1. Dokter
Menegakkan dan menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan atau
prosedur yang telah dilaksanakan serta membuat resume medis pasien secara
lengkap, jelas, dan spesifik selama pasien dirawat di rumah sakit.
2. Koder
Melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan atau prosedur yang ditulis oleh dokter
yang merawat pasien sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9 CM versi 2010. Apabila
dalam melakukan pengkodean diagnosis dan tindakan atau prosedur koder
menemukan kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan
 37

aturan umum pengkodean, maka koder harus melakukan klarifikasi dengan dokter.
3. VerifikatorBPJSKesehatan
Melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas klaim yang diajukan dan
kesesuaian diagnosis serta tindakan yang ditulis oleh dokter di resume medis dengan
ICD-10 dan ICD-9 CM versi 2010.

Koding
adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan
ICD-10 Versi Tahun 2010 yang diterbitkan WHO serta memberikan kode tindakan atau
prosedur sesuai dengan ICD-9 CM Versi Tahun 2010. Aturan dan pedoman koding yang
digunakan dalam INA-CBG adalah aturan koding morbiditas. Sumber data untuk
mengodekan INA-CBG berasal dari resume medis yaitu data diagnosis dan tindakan atau
prosedur, apabila diperlukan dapat dilihat dalam berkas rekam medis. Ketepatan koding
diagnosis dan tindakan atau prosedur sangat berpengaruh terhadap hasil grouper dalam
aplikasi INA-CBG.

DiagnosisUtama
adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang
menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut.

DiagnosisSekunder
adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau terjadi selama
episode perawatan. Diagnosis sekunder merupakan komorbiditas atau komplikasi.

Komorbiditas
adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada sebelum pasien
masuk perawatan dan membutuhkan pelayanan kesehatan atau tata laksana setelah masuk
maupun selama perawatan.

Komplikasi
adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan pelayanan tambahan
yang mendapatkan tata laksana sewaktu episode pelayanan, baik yang disebabkan oleh
kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.

Penyelenggaraan Pembayaran INA-CBG

Dasar pengelompokan dalam INA-CBG menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis
akhir dan tindakan atau prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD-10
Versi Tahun 2010 untuk diagnosis dan ICD-9-CM Versi Tahun 2010 untuk tindakan atau
prosedur, atau disebut dengan grouping/
grouper. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA-
CBG sehingga dihasilkan 1.075 kelompok kasus yang terdiri dari 786 kelompok kasus
 38

rawat inap dan 289 kelompok kasus rawat jalan. Setiap kelompok dilambangkan dengan
kodekombinasialfabet dan numerik dengan contoh sebagai berikut :

Kode INA-CBG : K-4-17-I

Keterangan :
K = Digit ke-1 (alfabetik), menggambarkan kode Casemix Main Groups (CMG)
4 = Digit ke-2 (numerik), menggambarkan tipe kelompok kasus (Case Groups)
17 = Digit ke-3 (numerik), menggambarkan spesifikasi kelompok kasus
I = Digit ke-4 (romawi), menggambarkan tingkatkeparahan kelompok kasus

SeverityLevel
adalah sub-group keempat yang menggambarkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi
adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. Keparahan kasus dalam
INA-CBG terbagi menjadi :
“0” = untuk rawatjalan
“I” = Ringan, untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi
maupun komorbiditi)
“II” = Sedang, untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (mild komplikasi dan
komorbiditi)
“III” = Berat, untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (major komplikasi dan
komorbiditi)

Sumber :
■ PMK No 26 Tahun 2021 - Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-
CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

Petunjuk Teknis AplikasiE-KlaimINA-CBG

Aplikasi INA-CBG
merupakan aplikasi yang digunakan dalam program JKN yang dimulai pada 1 Januari
2014. Aplikasi ini sebelumnya juga telah digunakan dalam program yang dicanangkan oleh
pemerintah seperti Jamkesmas pada tahun 2010 dengan versi sebelumnya. Aplikasi INA-CBG
pertama kali dikembangkan dengan versi 1.5 yang berkembang sampai dengan saat ini
menjadi versi 5 dengan pengembangan pada beberapa hal diantaranya :
- Interface
- Fitur
- Grouper
- Penambahan variabel
- Tarif INA-CBG
- Modul protokol integrasi dengan SIMRS serta BPJS
 39

- Rancang bangun pengumpulan data dari rumah sakit menuju Data Center
Kemenkes RI

TataCaraInputDataAplikasiINA-CBG
1. Klik Menu Grouping, masukkan nomor rekam medis/ nomor SEP/
Coding

nama apabila pasien lama atau klik pasien baru bagi pasien yang pertama kali datang
2. Untuk pasien baru, silahkan memasukkan data sesuai variabel yang diminta sampai
dengan proses Grouping
3. Klik klaim “Baru”
- Pada rawat jalan akan ada penambahan opsi “Reguler” atau
“Eksekutif”
- Pada rawat inap terdapat penambahan variabel “Ada Rawat Intensif” dan
juga keterangan mengenai “Hari di Perawatan Intensif” dan “Jam
Penggunaan Ventilator”
- Pada kasus kronis terdapat penginputan nilai ADL pada “Sub Akut”
dan “Kronis”
- Masukkan rincian sesuai tarif rumah sakit
4. Setelah grouping selesai dilakukan, maka total tarif keluar, setelah data sudah valid
kemudian klik “FinalKlaim”
5. Setelah final terdapat pilihan untuk langsung mengirimkan data ke pusat data
Kemenkes dengan klik tombol “Kirim Online”. Apabila berhasil akan terdapat
keterangan pada status data klaim “Terkirim”

Pada akun “Administrasi Klaim” terdapat menu Coding/ Grouping, Kirim Klaim dan
laporan, dengan keterangan sebagai berikut :
- Coding/ Grouping
merupakan menu untuk melakukan entri data pasien
- Kirim Data Online
merupakan menu untuk mengirimkan secara online ke pusat data Kemenkes
- Laporan
merupakan menu untuk mengeluarkan data untuk keperluan pelaporan per Kode
INA-CBG maupun Diagnosis, dengan submenu :
○ Laporan Klaim Individual
Adalah menu dimana txt file yang akan digunakan untuk mengirim data
klaim ke pusat data Kementerian Kesehatan dan verifikasi klaim dapat diunduh
txt un-encrypted
○ Laporan per CBG
Untuk keperluan internal rumah sakit
○ Laporan per Diagnosis
Untuk keperluan internal rumah sakit
 40

Pada Saat Grouping mendapat hasil sebagai berikut

:
1. Failed : Empty Result
Ini terjadi karena saat instalasi komputer tidak dilakukan setting dengan regional dan
date indonesia. Silahkan dilakukan perubahan pada regional setting serta date
kemudian hapus folder “casemix” pada direktori C kemudian dilakukan grouping
ulang
2. Lisensi Expired
- Service pada xampp control panel tidak boleh di checklist, setelah dibetulkan
mohon dilakukan restart dahulu dan setiap menghidupkan komputer harus
melakukan start xampp secara manual
- Apabila masih terjadi, silahkan hapus folder “casemix” pada direktori C
kemudian dilakukan grouping ulang
3. UNU-Grouper Stop Working
Terjadi crash pada aplikasi E-Klaim , silahkan pastikan setting regional pada komputer
sudah regional indonesia dan format tanggal adalah dd/mm/yy. Kemudian restart
komputer dan dicoba kembali

Panduan Praktis AdministrasiKlaim Fasilitas Kesehatan BPJSKesehatan Sesuai

amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa operasional BPJS
Kesehatan dimulai sejak tanggal 1Januari2014.

BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.

Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.

Masyarakat sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan dan stakeholder terkait tentu perlu mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan
dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya. Untuk itu diperlukan
pemahaman tentang hak dan kewajiban stakeholder terkait baik Dokter atau Dokter Gigi
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, Peserta BPJS Kesehatan maupun pihak-pihak yang memerlukan informasi
tentang program Jaminan Kesehatan Nasional.

Ketentuan Umum
- Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh
Fasilitas Kesehatan.
 41

- BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang

diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
klaim diterima lengkap di Kantor Cabang atau Kantor Operasional Kabupaten atau
Kota BPJS Kesehatan.

Petunjuk Teknis INA-CBG dan Administrasi Klaim Fasilitas Pelayanan

Kesehatan BPJS Kesehatan, informasi selengkapnya bisa anda pelajari pada
sumber Materi di bawah ini :

Sumber :
■ EKlaim - Petunjuk Teknis Aplikasi INA-CBG
■ Panduan Praktis - Administrasi Klaim Faskes BPJS Kesehatan

KodingPasienCOVID-19
No Diagnosis OPD/ PDP/ Suspek/ Probable Confirm

Rawat Inap dan Rawat Jalan

1 a. Diagnosis Z03.8 Observation for other B34.2 Coronavirus

Utama suspected disease infection,
unspecified
b. Diagnosis P96.8 Other specified conditions P39.8 Other
Utama Bayi originating in the perinatal period specified infections
dibawah 7 specific to perinatal
hari period

2 Diagnosis Sekunder Sesuai dengan kondisi komorbid/ Sesuai dengan

3 Prosedur
penyakit penyerta dan komplikasi kondisi komorbid/
pasien penyakit penyerta
dan komplikasi
pasien
Sesuai dengan prosedur yang Sesuai dengan
dilakukan kepada pasien prosedur yang
dilakukan kepada
pasien

Ketentuan koding dalam pengajuan klaim pelayanan COVID-19 yang dimulai dirawat sejak
tanggal 1Oktober2021 sebagai berikut :
- Seluruh pasien dengan hasil pemeriksaan penunjang positif COVID-19
menggunakan kode U07.1 (COVID-19, virus identified) sebagai diagnosis utama.
- Untuk pasien suspek/probable menggunakan kode U07.2 (COVID-19, virus not
identified) sebagai diagnosis utama.
- Jika terdapat diagnosis selain COVID-19, dikoding sebagai diagnosis sekunder.
 42

- Jika terdapat prosedur atau tindakan yang diberikan kepada pasien

COVID-19 dikoding sesuai dengan ICD-9 CM Versi 2010.

Contoh :
Suspek/ Probable Konfirmasi
Diagnosis Kaidah Diagnosis Kaidah
Koding Koding

Diagnosis Utama : U07.2 Diagnosis Utama : U07.1

SuspekCOVID-19 KonfirmasiCOVID-19

Diagnosis Sekunder : E14.9 Diagnosis Sekunder : E14.9

Diabetes Melitus Diabetes Melitus

Sumber :
■ KMK No HK.01.07/ Menkes/ 5673 Tahun 2021 - Petunjuk Teknis Klaim
Penggantian Biaya Pelayanan Pasien COVID-19

International Statistical Classification of Disease & Related Health Problems

10th Revision (ICD-10) WHO
Sistem klasifikasi dan kategori tempat jenis penyakit yang dikelompokkan sesuai dengan
kriteria yang telah ditentukan

Kecepatan dan Ketepatan Kodifikasi

Pemberian kode diagnosis dan prosedur sangat tergantung kepada pelaksana yang menanggani
berkas rekam medis
● TenagaMedis (Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis)
Sebagai yang menetapkan diagnosis dan prosedur
● TenagaRekamMedis (PMIK)
Sebagai yang memberikan kode
● TenagaKesehatanLainnya (Perawat, Bidan, Radiologi, Laborat, Gizi)
Sebagai penunjang keakuaratan dalam mengkoding

Tujuan
● Memudahkan pencatatan data mortalitas dan morbiditas, analisis, interpretasi dan
perbandingan sistematis data antar wilayah dan jangka waktu
● Mengubah diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lain menjadi Alfa-Numerik,
sehingga penyimpanan, pengambilan dan analisis data dapat dilakukan dengan mudah
● Epidemiologi umum dan manajemen kesehatan

ICD-10
● Volume 1 : Tabular List (Daftar Tabel)
 43

● Volume 2 : Instruction Manual (Petunjuk Penggunaan)

● Volume 3 : Alphabetical Index (Indeks Alfabetik)
⁻ Section I Alphabetical Index to Disease and Nature of Injury
⁻ Section II External Cause of Injury
⁻ Section III Table of Drugs and Chemical

Chapter (BAB), Blok dan Kategori ICD-10

1. BAB I A00-B99 Penyakit Infeksius dan Parasit
2. BAB II C00-D48 Neoplasma
3. BAB III D50-D89 Penyakit Organ Darah dan Sistem Imun 4.
5. BAB V
BABIV F00-F99
E00-E90 Gangguan Jiwa dan Perilaku
6. BAB VI G00-G99 Penyakit Sistem Saraf
7. BAB VII H00-H59 Penyakit Mata dan Adnexa 8.
9. BAB IX
BABVIII I00-I99
H60-H95 Penyakit Sistem Sirkulasi
10. BABX J00-J99
11. BAB XI K00-K93 Penyakit Sistem Pencernaan 12.
13. BAB XIII
BABXII M00-M99
L00-L99 Penyakit Sistem Muskuloskeletal
14. BAB XIV N00-N99 Penyakit Sistem Saluran Kemih dan Genital
15. BABXV O00-O99 KehamilandanKelahiran
16. BAB XVI P00-P96 Kondisi Perinatal
17. BAB XVII Q00-Q99 Malformasi Kongenital dan Kelainan Kromosom
18. BABXVIII R00-R99 Gejala,Tanda,KelainanKlinikKlasifikasiLain
19. BAB XIX S00-T98 Keracunan, Cedera dan Penyebab Eksternal
20. BAB XX V01-Y98 Penyebab Eksternal Morbiditas dan Kematian
21. BABXXI Z00-Z99 FaktorStatusKesehatandanJasaKesehatan
22. BAB XXII U00-U99 Kode Tujuan Khusus

Indeks Alfabetik Neoplasma Sesuai Perangai atau Perilaku Tumor

Neoplasms Malignant In Situ Benign Uncertain or

Unknown
Primary Secondary Behaviour

Abdomen C76.2 C79.8 D09.7 D36.7 D48.7

Elbow C40.0 C79.5 - D16.0 D48.7

Keterangan
● Neoplasm
Pertumbuhan abnormal yang mungkin terjadi di berbagai tubuh
 44

● Primary
Neoplasma berasal atau tumbuh pertama kali
● Secondary
Kondisi dimana tumor primer telah menyebar, baik dengan cara metastasis, keluar
direct ke organ sebelahnya atau invasi ke dalam sistem limfatik
● In Situ
Sel ganas belum menyebar ke luar struktur membran dasar neoplasma
● Benign
Kondisi dimana neoplasma atau tumor tidak menyebar atau invasif ke lokasi lain
(Jinak)
● Uncertain or Unknown Behaviour
Jika dokter atau patologis belum dapat menentukan perangai neoplasma

Blok Kategori
BAB dibagi atas Blok Kategori Tiga Karakter yang homogen

Kategori Tiga Karakter

Tersedia untuk kondisi tunggal, terpilih karena keseringannya (frekuensi), beratnya dan
kerentanannya akan intervensi kesehatan masyarakat. Kategori tiga karakter lainnya
merupakan kelompok penyakit dengan beberapa ciri yang sama.

Sub-Kategori Empat Karakter

Dipergunakan untuk menunjukkan berbagai situs atau variasi apabila kategori tiga karakter
menunjukkan penyakit tunggal atau penyakit tersendiri dalam kelompok kondisi. Sub-divisi
pada karakter ke-empat berlaku untuk semua anggota di dalam kategori tiga karakter dan
menunjukkan tempat detailnya

Sub-Divisi Tambahan Level Kelima

Karakter kelima dan seterusnya biasanya merupakan sub-klasifikasi pada sumbu yang
berbeda dengan karakter ke-empat. Bisa ditemukan pada :
BAB XIII Sub-divisi menurut situs anatomis
BAB XIX Sub-divisi untuk menunjukkan fraktur (patah tulang) terbuka dan tertutup
BAB XX Sub-divisi untuk menunjukkan jenis aktivitas yang dilakukan di kejadian

Kode “U”
Digunakan sebagai tempat sementara penyakit baru yang penyebabnya tidak jelas. Bisa
dipergunakan untuk riset

BeberapaKodeKombinasi(Gabungan)
No Diagnosis Kode

1 HT + CHF I11.-
 45

2 HT+CKD I12.-

3 HT + CHF + CKD I13.-

4 CHF + Edema Paru I50.1

5 DM+Ulkus E11.5
6 ISK + Batu Ureter N20.1

7 Pneumonia + PPOK J44.0

8 Apendisitis + Peritonitis K35.-

9 Hidronefrosis + Striktur Uretra N13.1

10 DM + Koma E11.0

Sumber :
■ ICD-10 Online WHO
■ Kode Kombinasi ICD-10

Konvensi Tanda Baca

1. Inclusion Terms
Daftar cakupan, yaitu contoh diagnosis yang diklasifikasikan pada rubrik tersebut.
Merupakan sinonim atau kondisi yang berbeda tapi bukan sub-klasifikasi dari rubrik
tersebut
2. Exclusion Terms
Pengecualian umum untuk kategori atau semua sub-kategori di dalam kategori tiga
karakter yang mengikuti judul suatu BAB, Blok atau Kategori
3. Dagger (†) dan Asterisk (*) atau Dua Kode Kondisi Tertentu
Kode primer digunakan untuk penyakit dasar dan ditandai oleh Dagger (†),
sedangkan kode tambahan manifestasi penyakit ditandai oleh Asterisk (*)
4. Use Additional Code, If Desired atau Kode Ganda Tambahan Lainnya Catatan
pada daftar tabulasi dan kode tambahan ini hanya digunakan pada tabulasi khusus
5. Parenthesis () atau Kurung
● Mengurung kata tambahan
● Mengurung istilah rujukan eksklusi
● Judul blok
● Mengurung Dagger (†) dan Asterisk (*)
6. Square Brackets [] atau Kurung Kotak
● Mengurung sinonim, kata alternatif atau frase penjelasan
● Merujuk pada catatan sebelumnya
● Rujukan sub-divisi empat karakter yang telah disebutkan sebelumnya
7. Colon : atau Titik Dua
 46

Digunakan untuk urutan istilah inklusi dan eksklusi pada kata yang mendahuluinya
dan bukan merupakan istilah lengkap untuk rubrik tersebut
8. Brace {} atau Kurung Kurawal
Digunakan untuk menunjukkan bahwa kata yang mendahului atau mengikutinya
bukan istilah yang lengkap. Setiap Brace (Kurung Kurawal) harus dilengkapi oleh
istilah yang mengikutinya
9. Point Dash .- atau Titik Strip
Menunjukkan bahwa ada karakter ke-empat yang harus dicari di dalam kategori yang
sesuai. Konvensi ini digunakan pada tabulasi dan pada indeks
10. NOS (Not Otherwise Specified)
Tidak dijelaskan atau tidak memenuhi syarat. Dalam terminologi medis bentuk yang
paling umum dari suatu kondisi lebih dikenal dengan nama kondisi itu sendiri,
sedangkan yang memenuhi syarat justru jenis yang kurang umum
11. NEC (Not Elsewhere Classified)
Tidak diklasifikasikan di tempat lain. Sebagai peringatan bahwa varian tertentu dari
kondisi yang ada di dalam daftar bisa muncul di bagian lain
12. And atau Dan
Berarti “Dan/ Atau”
13. Cross References (See, See Also)
Rujukan silang digunakan untuk menghindarkan duplikasi yang tidak perlu pada
istilah di dalam indeks alfabet. “ See ” meminta pengkode untuk merujuk ke istilah
lain, “See Also” mengarahkan pengkode untuk merujuk ke tempat lain di dalam
indeks kalau pernyataan yang sedang dikode berisi informasi lain yang tidak ter-
indentasi di bawah istilah tersebut berada

PedomanDasarPengkodean
1. Tentukan jenis pernyataan yang akan dikode dan rujuk ke Section yang sesuai pada
Indeks Alfabet. Kalau pernyataan adalah penyakit, cedera, atau kondisi lain yang bisa
diklasifikasikan pada BAB I-XIX atau XXI, lihat Section I dari Indeks. Kalau
pernyataan ini adalah penyebab luar dari cedera atau kejadian lain yang bisa
diklasifikasikan pada BAB XX, lihat Section II pada Indeks.
2. Tentukan lokasi “lead-term” . Untuk penyakit dan cedera ini biasanya berupa sebuah
kata benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang berupa kata sifat
atau eponim (nama orang atau penemu) bisa juga terdapat disini.
3. Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di bawah lead-term.
4. Baca semua term yang dikurung oleh parenthese setelah lead-term (modifier ini
tidak mempengaruhi nomor kode), disamping semua istilah yang ber-indentasi
dibawah lead-term (modifier ini bisa mempengaruhi nomor kode), sampai semua
kata di dalam diagnosis telah diperhatikan.
5. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang “see” dan “see also” di dalam
Indeks.
 47

6. Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode yang dipilih.
Perhatikan bahwa sebuah kode 3-karakter di dalam Indeks dengan dash (-
)
pada posisi ke-4 berarti bahwa sebuah karakterke-4 terdapat pada Volume
1. Subdivisi lebih lanjut yang digunakan pada posisi karakter tambahan tidak
diindeks, kalau ini digunakan, ia harus dicari pada Volume 1.
7. Pedomani setiap term includes dan excludes di bawah kode yang dipilih,
atau di bawah judul BAB, Blok, atau Kategori.
8. Tentukan kode.

Aturan Pedoman Pengkodean Mortalitas (Rule Pemilihan Penyebab Dasar

Kematian) dan Morbiditas (Rule MB1-MB5), selengkapnya bisa anda baca dan
pelajari di ICD-10 Volume 2 di bawah ini :

Sumber :
■ ICD-10 Volume 2 (Instruction Manual)

International Classification of Disease 9th Revision Clinical Modification

ICD-9 CM
WHO
Klasifikasi kode prosedur medis dalam bentuk Numerik untuk tujuan statistik dan
penagihan

Chapter (BAB), Blok dan Kategori ICD-9 CM

0. BAB 0 00 Prosedur dan Intervensi
1. BAB I 01-05 Operasi pada Sistem Saraf
2. BAB II 06-07 Operasi pada Sistem Endokrin
3. BAB III 08-17 Operasi pada Mata
4. BAB IV 18-20 Operasi pada Telinga
5. BABV 21-29 OperasipadaHidung,MulutdanTenggorokan
6. BAB VI 30-34 Operasi pada Sistem Pernapasan
7. BAB VII 35-39 Operasi pada Sistem Kardiovaskular
8. BAB VIII 40-41 Operasi pada Sistem Hemik dan Limfatik
9. BAB IX 42-54 Operasi pada Sistem Pencernaan
10. BAB X 55-59 Operasi pada Sistem Saluran Kemih
11. BAB XI 60-64 Operasi pada Organ Kelamin Pria
12. BAB XII 65-71 Operasi pada Organ kelamin Wanita
13. BAB XIII 72-75 Prosedur Kebidanan
14. BAB XIV 76-84 Operasi pada Sistem Muskuloskeletal
15. BAB XV 85-86 Operasi pada Sistem Integument
16. BAB XVI 87-99 Prosedur Diagnostik dan Terapeutik

Sumber :
■ ICD-9 CM Volume 1 & 3

Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)

 48

adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting dilakukan karena setiap pasien berhak mengetahui
risiko dan manfaat dari tindakan medis yang akan dijalaninya.
- Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
- Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.
- Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau wali atau keluarga terdekat atau
penggampunya.
- Pasien dianggap kompeten berdasarkan :
○ Usia, 21 tahun atau telah/ pernah menikah, 18 tahun tidak termasuk anak
sesuai perundang-undangan
○ Sadar (mampu berkomunikasi, tidak syok)
○ Sehat Mental (tidak gangguan mental/ jiwanya)

Sumber :
■ PMK No 290 Tahun 2008 - Persetujuan Tindakan Kedokteran

DesainFormulirRekamMedis
Merupakan media pencatatan peristiwa yang terjadi dalam organisasi dalam catatan

Aturan Desain Formulir

● Buat rancangan dengan memikirkan pengguna
● Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
● Rancang formulir yang sederhana
● Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data
● Urutan item data secara logis
● Masukkan pedoman untuk menjamin pengumpulan dan interpretasi data
konsisten

Komponen Utama Pada Desain Formulir Berbasis Kertas (Paper Based)

1. Heading
● Judul
● Informasi formulir
⁻ Identifikasi formulir
⁻ Tanggal
⁻ Penerbitan
⁻ Nomor halaman
2. Introduction
Bagian pendahuluan yang menjelaskan tujuan formulir
3. Instruction
 49

Instruksi umum harusnya singkat dan berada pada bagian atas formulir
4. Body
Bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang sesungguhnya.
Pertimbangan mengenai susunan data atau informasi mencakup :
● Pengelompokkan
● Pengurutan
● Penyusunan Tepi (Aligning)
● Pertimbangan Margins, Spacing, Rules, Type Styles
● Cara pencatatan
5. Close
● Komponen utama terakhir formulir kertas
● Tandatangan (Authentication)
● Persetujuan

InventarisasiFormulir
adalah proses pengumpulan dan strategis penamaan dan penomoran semua dokumen atau
formulir yang ditujukan untuk menjadi bagian dari catatan kesehatan legal. Sehingga setiap
professional MIK harus melestarikan setiap dokumen formulir tersebut. Penyusunan
inventarisasi formulir kertas perlu dilestarikan dan tetap dijaga agar formulir selalu up to
date setiap waktu. Inventarisasi formulir berisi dokumen riwayat sebuah formulir dan file
subjek atau judul formulir meliputi :
1. Dokumen Riwayat Formulir
- Salinan edisi terakhir formulir yang dibuat dengan seluruh edisi pembuatan
formulir sebelumnya (disimpan secara berurutan sesuai kronologisnya)
- Setiap rancangan yang menunjukkan tingkat perkembangan formulir disertai
korespondensi atau catatan-catatan yang berkaitan dengan pengembangan
formulir
- Salinan surat perintah atau rekomendasi yang mengesahkan penggunaan
formulir tersebut
- Surat permohonan asli untuk persetujuan pembuatan formulir dan setiap
permintaan atau permohonan untuk revisi disertai nama-nama semua unit yang
terkait menggunakan formulir tersebut beserta frekuensi penggunaannya
- Bukti yang berhubungan dengan persetujuan akhir untuk pencetakan atau
perbanyakan dan penerbitan formulir baru
- Catatan semua tindakan yang dilakukan terhadap formulir, termasuk referensi
silang yang merujuk ke file subjek atau judul

2. File Subjek atau Judul Formulir

- Menghindari pembuatan formulir baru, apabila formulir yang ada bisa direvisi
dan bisa memenuhi kebutuhan
- Mendeteksi formulir-formulir yang mungkin perlu dihilangkan atau
digabungkan dengan formulir yang sejenis
 50

- Mengidentifikasi formulir yang harus dianalisa dan didesain ulang untuk

suatu penyederhanaan dan penyeragaman format, nomenklatur, urutan item,
penjarakan (spasi), ukuran dan sebagainya
- Mengunggah adanya penelitian terhadap formulir sehubungan dengan sistem
dan prosedur yang digunakan

AnalisisdanEvaluasiFormulirRekamMedis
Analisis dan evaluasi merupakan penilaian yang menunjukkan suatu kondisi akhir saat ini
dalam rangka melakukan revisi kearah perbaikan organisasi. Kegiatan analisis merupakan
suatu telaah/review bagian-bagian tertentu dari suatu kegiatan untuk menemukan kekurangan
khusus yang berkaitan dengan kegiatan organisasi. Sedangkan evaluasi merupakan penilaian
terhadap suatu aktivitas yang telah dilakukan selama periode tertentu.

Tujuan dari hasil analisis formulir agar perancangan formulir sesuai dengan tujuannya
dan menghindari kesalahan fatal. Perlunya telaahan atau analisis untuk formulir khusus agar
memenuhi 3 (tiga) tujuan penting :
- Untuk menjamin keutuhan informasi
- Menghindari pencatatan redundansi
- Serta menjamin kontinuitas pendokumentasian yang baik

Evaluasi perancangan formulir perlu dilakukan secara kontinyu untuk menjaga agar
setiap perancangan formulir terkendali dengan baik dan tidak menyimpang dari kesepakatan
bersama.

Analisis formulir terdiri dari review dan revisi formulir, konfirmasi data, dan mengangkat
formulir dengan mengajak pengguna memikirkan kebutuhan dan biaya-biaya masing-masing
item dengan rincian sebagai berikut :
1. Review dan Revisi Formulir
2. Konfirmasi Data
3. Mencetak formulir dengan mengajak pengguna memikirkan kebutuhan dan biaya
perancangan formulir

Sumber :
■ Manajemen Informasi Kesehatan III (Desain Formulir)
■ Edna K. Huffman, RRA - Health Information Management

Langkah Kewaspadaan dan Perlindungan Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan dalam situasi wabah infeksi virus COVID-19 dalam menjalankan
pekerjaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1. Prosedur Perlindungan Alat Pelindung Diri (APD) bagi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
 51

- Bagi seluruh perekam medis dan informasi kesehatan dianjurkan untuk

menggunakan APD selama menjalankan pekerjaan, minimal menggunakan :
○ Masker (dianjurkan menggunakan masker bedah)
○ Sarung tangan (dianjurkan menggunakan sarung tangan bedah)
○ Tersedia hand sanitizer dan selalu mencuci tangan baik dengan
menggunakan sabun dan air mengalir ataupun hand sanitizer. Sebelum
dan sesudah melakukan aktifitas
- Bagi petugas pendaftaran perlu untuk diperhatikan hal berikut ini :
○ Pengisian formulir identitas pasien baru harap diisi oleh pasien atau
keluarga pasien di meja khusus untuk pengisian formulir pasien baru.
Atau lebih baik jika fasyankes sudah dapat memfasilitasi pendaftaran
dengan menggunakan sistem online atau dapat disediakan komputer
khusus untuk pasien atau keluarga pasien untuk mengisi identitas
pasien baru
○ Jarak antara petugas pendaftaran dan pasien adalah minimal 1 meter.
Akan lebih baik jika ruang pendaftaran pasien diberikan penutup
ruangan dari kaca yang diberikan lubang kecil sebagai alat komunikasi
bertatap muka dan lubang untuk penyerahan formulir yang dibutuhkan
pada saat pendaftaran
2. Prosedur terhadap pemeliharaan berkas rekam medis
- Rekam medis selama masa perawatan di rawat inap
○ Rekam medis selalu berada di ruang nurse station
○ Rekam medis tidak diperkenankan dibawa ke ruang perawatan pasien
- Rekam medis pasien pulang
○ Rekam medis dimasukkan ke dalam plastik, disarankan untuk
menggunakan plastik warna kuning (infeksi)
○ Rekam medis diserahkan ke unit rekam medis dan informasi kesehatan
○ Masing-masing rekam medis tersebut di permukaan plastik berikan
tanggal penerimaan rekam medis dengan menggunakan spidol atau
alat tulis lainnya
○ Dimasukan ke dalam box kontainer atau box lainnya dan ditutup rapat
○ Disimpan di tempat khusus, jika memungkinkan
○ Diamkan selama 4-6 hari
○ Sampul Rekam medis lap dengan alkohol SWAB/ semprot cairan
disinfektan dengan jarak tertentu agar kertas tidak rusak.
3. Hal-hal lain yang perlu untuk diperhatikan selama bertugas sebagai petugas perekam
medis dan informasi kesehatan adalah sebagai berikut :
- Hindari kontak langsung dengan pasien atau keluarga pasien
 52

- Menjaga jarak pada saat berkomunikasi dengan pasien/ keluarga pasien

- Hindari penggunaan alat kantor secara bersama-sama seperti alat tulis,
kalkulator dan alat kantor lainnya
- Biasakan mencuci tangan sebelum meninggalkan ruangan kerja dan
memulai pekerjaan

Sumber :
■ SE PORMIKI No HM.01.01/002/III/2020 - Prosedur Kerja Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan dalam situasi wabah COVID-19

Jaringan Komputer
adalah jaringan telekomunikasi yang memungkinkan antar komputer untuk saling
berkomunikasi dengan bertukar data, tujuannya untuk dapat meminta dan memberikan
layanan (service). Pihak yang meminta atau menerima layanan disebut klien (client) dan
yang memberikan atau mengirim layanan disebut peladen (server). Desain ini disebut sistem
client-server , dan digunakan pada hampir seluruh aplikasi jaringan komputer.

Manajemen Jaringan Komputer

- Network Interface Card (Kartu Jaringan)
adalah sebuah kartu yang berfungsi sebagai jembatan dari komputer ke sebuah
jaringan komputer.
- Hub/ Switch
alat ini digunakan untuk menghubungkan client dan komputer server, biasanya alat
ini disambungkan dengan kabel. Kabel tersebut yang akan menghubungkan antara
komputer → hub → server. Biasanya membentuk salah satu model jaringan yang
dinamakan topologi jaringan star.
- Modem (Modulator dan Demodulator)
merupakan suatu proses penyampaian sinyal data menggunakan gelombang pembawa
ke media transmisi.
- Repeater
alat ini digunakan untuk memperkuat sinyal dari sebuah jaringan, biasanya diperlukan
untuk memperpanjang jangkauan jaringan.
- Router
alat ini diilustrasikan sebagai pemandu arah jaringan jika terjadi kerusakan, untuk
menyampaikan data jika satu jaringan itu putus dapat diarahkan oleh router.
- Bridge
alat ini berbentuk komputer khusus untuk menjembatani dua LAN yang sejenis.
- Gateways
digunakan untuk menjembatani dua jenis LAN yang benar-benar berbeda.
 53

Klasifikasi Jaringan Komputer

1. Berdasarkan geografis
- Local Area Network (LAN) 1-10 KM
- Metropolitan Area Network (MAN) 10-50 KM
- Wide Area Network (WAN) Sangat Luas, Antar Kota, Provinsi,
Negara
(Satelit, Fiber Optic)
2. Berdasarkan fungsi
- Client-Server
- Peer-to-Peer
3. Berdasarkan topologi jaringan
- Topologi Bus
- Topologi Bintang(Star)
- Topologi Cincin (Ring)
- Topologi Mesh
- Topologi Pohon
- Topologi Linier
4. Berdasarkan distribusi sumber informasi atau data
- Jaringan terpusat
- Jaringan terdistribusi
5. Berdasarkan media transmisi data
- Jaringan berkabel (Wired Network)
- Jaringan nirkabel (Wi-Fi)

Sumber :
■ Kartu Jaringan (Wikipedia)
■ Sistem Informasi Kesehatan I

DAFTAR REFERENSI MATERI POKOK SKB PEREKAM MEDIS

SESUAI MENPANRB NO 1625 TAHUN 2021

1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis Informasi Kesehatan

● Health Information Management (Edna K. Huffman, RRA)
● IFHIMA Education Modules
● Medical Records Manual (A Guide for Developing Countries WHO)
● Modul Bahan Ajar RMIK BP2SDMK Kemenkes (All Modul)
● Manajemen Unit Kerja Rekam Medis (Savitri Citra Budi, M.PH)
● Dasar Pengelolaan Rekam Medis (dr. Bambang Shofari, MMR)
● Dasar Organisasi & Manajemen Unit Kerja Rekam Medis (Eka Wilda
Faida, SKM, M.Kes & Muhadi, SKM, M.Kes)
● Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006
● Pedoman Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia
● Panduan Rekam Medis Kedokteran Gigi
● Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Saranan Pelayanan Kesehatan
(Dr. Dra. Gemala Rabi'ah Hatta, MRA., M.Kes)
 54

● Buku Materi Pokok Rekam Medis (dr. Rano Indradi, M.Kes)

● Manajemen Informasi Kesehatan Pengelolaan Dokumen Rekam Medis
(Irmawati Mathar, SKM, M.Kes)
● Statistik Rumah Sakit (dr. Rano Indradi, M.Kes)

2. Peraturan Perekam Medis & Informasi Kesehatan

● PMK No 269 Tahun 2008 - Rekam Medis
● Permenpan No 30 Tahun 2013 - Jabatan Fungsional Perekam Medis dan
Angka Kreditnya
● PMK No 47 Tahun 2015 - Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional
Perekam Medis dan Angka Kreditnya
● PMK No 55 Tahun 2013 - Penyelenggaraan Perekam Medis
● KMK No 312 Tahun 2020 - Standar Profesi PMIK
● Perpres No 114 Tahun 2016 - Tunjangan Jabatan Fungsional PMIK
● SE Dirjen Yanmed No HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 - Petunjuk Teknis
Pengadaan dan Pemusnahan Formulir Rekam Medis
● SE Dirjen Yanmed No HK YM.02.04.3.5.2504 Tahun 1997 - Pedoman Hak
& Kewajiban Pasien Dokter & Rumah Sakit
● SK Dirjen Yanmed HK.00.05.1.4.00744 Tahun 1996 - Penggunaan Klasifikasi
Internasional Mengenai Penyakit (ICD-10) di Rumah Sakit
● PP No 10 Tahun 1966 - Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
● PMK No 36 Tahun 2012 - Rahasia Kedokteran
● UU No 29 Tahun 2004 - Praktik Kedokteran
● PMK No 290 Tahun 2008 - Persetujuan Tindakan Kedokteran
● PMK No 21 Tahun 2021 - Juknis Sistem INA-CBG
● PMK No 1171 Tahun 2011 - Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit
 55

“SHARING IS CARING”
LIFELONG LEARNING

"Denga Ata Tanp Penghargaa Tetapla Berkontribus ,

Karen Kam Adala Harapa Bangs In "

#PMIK_KITA_BISA

Trenggalek
15 November 2021, Pukul 19.00 WIB
Update (29/11/2021, 13.35 WIB)

SIGITPRABOWO

Website : https://rekam-medis.id
Instagram : https://instagram.com/sigit.prabowo
Facebook : https://facebook.com/groups/koder.indonesia.bersatu