DEFINISI REKAM MEDIK

 
Sesuai UU No.29 Tahun 2004 ttg praktik kedokteran, pasal 46 ayat 1, rekam
adl berkas yg berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pem
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg diberikan kepada pasien
 
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adl berkas yg be
catatan
telah dan dokumen
diberikan, antara dan
serta tindakan lain identitas
pelayananpasien,
lain yghasil
telahpemeriksaan, p
diberikan kepa
TUJUAN REKAM MEDIK

 
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dlm rangka upaya
pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem peng
peningkatan medis yg baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah

akan berhasil
sebagaimana diharapkan.
KEGUNAAN REKAM MEDIK
  Aspek Administrasi
 
Aspek Hukum
 
Aspek Keuangan
 
Aspek Penelitian
 
Aspek Pendidikan
 
Aspek Dokumentasi
RUANG LINGKUP
  Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik baik di
rumah sakit, puskesmas, maupun bidan praktik swasta (BPS),
sebagai berikut:
a. Penerimaan pasien
b. Pencatatan (recording)
c. Pengolahan data medis
d. Penyimpanan berkas rekam medis
e. Peminjaman rekam medis
SISTEM PENGUMPULAN DATA DI RUMAH SAKIT (RS)
  beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit, yaitu:
catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan
surat kematian
 
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi
jumlah pasien yg dirawat, jumlah pasien yg pulang, jumlah pasien yg
meninggal, kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin,
serta catatan tentang kekurangan obat, alat dan petugas
Catatan medis pasien terbagi menjadi dua bagian:
1.Bagian pertama dari catatan medis ini adl catatan pasien dirawat,
meliputi: alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yg sudah diberikan,
catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini
disusun dalam bentuk pernyataan singkat (checklist)
2.Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien, adl pengamatan
lanjutan selama di rawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yg
dibuat dokter dan catatan harian pasien yg dibuat bidan/perawat

Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi orang

tua/keluarga pasien dan tenaga kesehatan yg memberikan perawatan
lanjutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yaitu:

1.penerimaan pasien (rawat inap atau rawat jalan/pelayanan poliklinik)

2.pencatatan (recording: penomoran seperti nomor seri pasien, unit
kunjungan pertama pasien dan seri unit kunjungan)
3.Penggolongan data (coding dan indexing, supaya dapat di analisis dan
di sajikan dalam bentuk informasi)
4.Penyimpanan (filling: ada dua cara penyimpan data rekam medik, yaitu
secara sentralisasi dan desentralisasi)
5.Pengambilan/peminjaman berkas (berkas di ambil dengan tracer dan di
kembalikan tepat waktu untuk menghidari hilangnya data)
CONTOH FORM CATATAN PELAPORAN DI RS
a) b)
RMRM 2, Masuk darurat
1, Ringkasan masuk dan keluar
c) RM 3, Anamnesa
d) RM 4, Grafik
e) RM 5, Perjalanan perkembangan
penyakit
f) RM 6, Catatan perawatan/bidan
g) RM 7, Hasil pemeriksaan
radiologi h) RM 8, Ringkasan
i) RM 9, Daftar kontrol
j) RM 10, Laporan operasi
k) RM 11, Laporan anestesi
m)l) R RMM 1 132, ,C Raitwaatayna tp keerhsa
n) RM 14, Laporan persalinan
o) RM 15, Identifikasi bayi
p) RM 15a, Lembar konsultasi
q) RM 16, Ringkasan diagnosa
r) RM 17, Catatan poliklinik
s) RM 18, Hasil laboratorium
t) RM 19, Penempelan salinan resep
u) RM 20, Lembaran Obstetrik
SISTEM PENGUMPULAN DATA DI PUSKESMAS
Sistem pengumpulan data rekam medis di Puskesmas pd dasarnya sama dg rekam
medik Rumah Sakit, sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dg permasalahan kesehatan
yg terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dg pelayanan
kesehatan yg ada di Puskesmas
b. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yg ada di Puskesmas (Poliklinik)
akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan
pengobatan yg telah dilakukan pd semua pasien.
c. Pengolahan
Data yg telah didokumentasikan akan
1) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yg
ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yg dituangkan dlm btk kode.
2) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini
dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
d. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yg sudah di dokumentasikan
akan di simpan sesuai dg kebijakan puskesmas tsb.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan
ke tingkat yg lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
CONTOH FORM PENCATATAN PELAPORAN DI PUSKESMAS
a. F 1, Laporan KIA
b. R1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan
laporan berdasarkan jumlah
kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian
SISTEM PENGUMPULAN DATA DI BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yg dilakukan oleh seorang bidan di masy
sangat rawan thdp permasalahan yg akan datang dari bentuk
pelayanan yg berikan pada pasien, jadi pencatatan atau
pendokumentasian harus menjadi perhatian khusus untuk menghindari
serta melindungi diri dari gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari–
harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yg hampir sama
seperti RS atau Puskesmas, tp lebih sederhana
CONTOH FORM PENCATATAN PELAPORAN DI BPM
a. F 1, KIA
b. R 1, laporan KB
c. K IV, akseptor baru (CU)
d. Laporan pemberian imunisasi
e. Laporan jumlah kunjungan
f. Laporan persalinan
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN
(RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP)
RAWAT JALAN

Rawat jalan
(1) Pasien baru
(2) Pasien lama
(3) Pasien gawat darurat
RAWAT INAP
 Rawat inap
Pasien yg memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok :
(1) Pasien yg tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan
menambah gawat penyakitnya.
(2) Pasien yg urgen, tetapi tidak gawat darurat dpt dimaksudkan ke
dalam daftar tunggu.
(3) Pasien gawat darurat, langsung dirawat.
 PETUNJUK PRAKTIKUM
 
Setelah mahasiswa mengikuti Pengumpulan Data Rekam Medik, mahasiswa
mampu mengidentifikasi pengumpulan data rekam medik di RS, Puskesmas dan
BPS.
 
Mahasiswa melakukan studi lapangan (jika memungkinkan) atau studi literatur
untuk mengidentifikasi contoh data rekam medik
 
Mahasiswa dibagi menjadi 4 kelompok (kelompok 1 data rekam medik di RS,
Kelompok 2 data rekam medik di Puskesmas, Kelompok 3 data rekam medik di
Mahasiswa
BPM, melakukan
kelompok presentasi
4 data rekam medik dg bimbingan
rawat dosen pembimbing praktikum.
jalan/inap)
Contoh:
TERIMAKASIH