SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DAN DATA

REKAM MEDIS
1. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN PADA RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
- Pada rawat jalan pencatatan yang diperlukan hanya
sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan fisik, diagnosis/masalah,
tindakan/pengobatan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
- Pada rawat inap catatan yang penting memuat identitas
pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan dan pelayanan lain
yang telah diberikan.
• SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS
- Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis
maupun rekaman tentang indentitas klien, hasil pengkajian, atau
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien
- Rekam medis bukan hanya catatan saja, namun dokumen yang
mengandung segala informasi yang dapat dijadikan sebagai
dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka
pelayanan tindakan ke pasien
- Tanpa sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
tertib administrasi sulit terwujud.
TUJUAN REKAM MEDIS
1. Mempunyai nilai administratif
2. Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan dan perawatan yang harus diberikan
3. Adaya jaminan kepastian hukum (menyediakan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan)
4. Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di
rumah sakit
5. Dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
ISI REKAM MEDIS
1. Catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang dilakukan petugas kesehatan
2. Dokumen kelengkapan seperti Rontgen, hasil
laboratorium, dll
JENIS REKAM MEDIS
Berdasarkan perkembangannya:
- Konvensional: pencatatan secara langsung ole tenaga
kesehatan
- Elektronik: menggunakan peralatan modern seperti
komputer
PROSES PELAKSANAAN REKAM MEDIS
1. Pencatatan: mencatat segala informasi ke dalam dokumen rekam
medis. Termuat data sosial dan medis.
2. Pengolahan: semua bentuk catatan, baik dari rekapitulasi harian
maupun lembar formulir rekam medis, selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan rumah sakit.
3. Penyimpanan:
- Cara Sentralisasi: penyimpanan catatan kunjungan poliklinik dan
catatan selama pasien dirawat dalam satu kesatuan.
- Cara desentralisasi: proses pemisahan antara rekam medis
poliklinik disimpan disuatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam
medis pasien selama dirawat disimpan bagian catatan medis.
PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS
1. Catat secara tepat: melakukan pencatatan secepat mungkin dengan
observasi dan pemberian tindakan secara tepat
2. Hindari pencatatan dengan sistem blok: hindari mencatat semua informasi
pasien dalam satu waktu atau sistem blok kerana memiliki kelemahan seperti
kehilangan banyak informasi, tidak akurat, waktu pencatatan tidak terstruktur
3. Catat segera setelah pemberian tindakan: supaya informasi tidak bias dan
akurat
4. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong:
Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya
pertanyaan seperti sudahkah data diperoleh atau dikaji untuk menghindari
interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Beberapa fasilitas atau tempat
pelayanan kesehatan memiliki aturan tersendiri, seperti pencantuman garis
datar atau lainnya
Rekam medis dalam Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Paragraf 3

Rekam Medis
Panel 46
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan.

Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi,
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh
dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri.
SISTEM PENGUMPULAN DATA
- Sistem pengumpulan data di Rumah Sakit
- Sistem pengumpulan data di Puskesmas
- Sistem pengumpulan data di BPM
TUGAS:
- Bagi kelompok jadi 6 kelompok
- Buat makalah Sistem pengumpulan data:
Di rumah sakit: 2 kelompok
Di puskesmas: 2 kelompok
Di BPM: 2 kelompok
- Dikumpulkan Jumat, 13 Oktober 2023
THANK YOU