PEDOMAN

REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

PUSKESMAS KRAKSAAN
TAHUN 2022
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun harta
yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh
yang sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan
kesehatan salah satunya adalah puskesmas.
Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat
pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan
memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya.
Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Dalam
wilayah kerjanya puskesmas tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan tetapi
juga sebagai pengerak penyuluh kesehatan masyarakat. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di
puskesmas sangat diperlukan kinerja rekam medis yang baik.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis pasien tertulis yang dapat
dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Agar penyelenggaraan rekam medis
dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi pedoman pelayanan rekam medis
tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dengan baik serta
didukung dengan sumber daya manusia yaitu tenaga rekam medis yang profesional maka salah
satu usaha dengan memberikan program latihan kerja.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk memenuhi kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk kelengkapan
,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di Puskesmas Kraksaan.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis
2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis
5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis
C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis,
petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan
data pada rekam medis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Kraksaan ini adalah :
- Distribusi rekam medis
- Pengisian rekam medis
- Penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan pengelolaan rekam medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana dan
prasarana dan tenaga yang tersedia.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di Puskesmas
Kraksaan adalah Rekam Medis tertulis melalui tulisan di lebar rekam medis dan Rekam Medis
elektronik yang tersimpan dalam smile dan pcare apabila BPJS.
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Kraksaan terdiri dari :
- Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga
administrasi )
- Satu (1) orang penanggung jawab Pcare ( bagi pasien BPJS ) di Puskesmas
- Tiga (3) orang tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam
Medis ( Tenaga Honorer )
Standar ketenagaan pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis.

B. Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk
mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk
penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Jam buka loket pendaftaran:
-Senin s/d Kamis : Jam 07.30 WIB – 11.00 WIB
-Jumat : Jam 07.30 WIB – 09.30 WIB
-Sabtu : Jam 07.30 WIB – 10.30 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan Kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Kraksaan sebagai berikut
:
1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis
-Luas minimal 9 m2, sedangkan di Puskesmas Kraksaan 4 x 6 m2
-Ruang penyimanan rekam medis masih bergabung terpisah dengan unit loket pendaftaran .
- Kelengkapan sarana komputer,atk,meja kursi serta rak penyimpanan yang diatur rapi
untuk memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis
2. Rekam Medis Puskesmas Kraksaan adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi :
- Status pasien
- Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis )
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll )
3. Kelengkapan Rekam Medis
- Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer,
- Kartu kunjungan puskesmas
- Buku register kunjungan
- Lembar Status / Rekam Medis
- Map penyimpanan Rekam Medis sesuai urutan nomer

C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit rekam
medik, di lembar masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis. Hal ini berlaku
untuk pasien rawat jalan, maupun gawat darurat. Kemudian selama pasien dirawat diruang
rawat inap, lembaran-lembaran rekam medis ditambah sesuai dengan kebutuhannya.
Setelah pasien keluar,  maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke unit
rekam medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk menjamin kelengkapan isinya. Kemudian
diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya dan berkas rekam medis yang lengkap disimpan
menurut nomor untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat diambil kembali guna
keperluan pasien maupun penelitian lainnya
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan Umum:
- Satu no indek rekam medis dipakai untuk satu pasien
- Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
- Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara elektronik
- Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis menjadi
milik pasien
- Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Kraksaan menggunakan identitas/tanda pengenal diri
berupa :
A. kartu kunujungan puskesmas
B. KTP/SIM atau identitas
C. kartu JKN( askes,jamkesmas,bpjs dan kis)
- Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Puskesmas
yang diberikan kepada pasien
- Satu Kartu kunjungan mempunyai satu nomor Rekam Medis, diberi nomer menggunakan
angka misal : 1, 2, 3, dan seterusnya

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
1. Penomeran Rekam Medis
Cara penomeran selama ini menggunakan nomor untuk pasien baru penomerannya
melanjutkan nomor urut berikutnya misal 000001 untuk selanjutnya nomor urut penomeran.
Mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran atau Sistem Monitoring Imunisasi Logistik
secara Elektronik (SMILE)
2. Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas Kraksaan berisi data-data sebagai berikut :
1. Identitas pasien (Nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,pekerjaan,lulusan
sekolah,agama dan suku ).nomor kartu JKN kalo ada
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan umur
pasien, kemudian diketik umurnya dalam SMILE sehingga muncul tanggal lahir.
3. Kajian psikologis,sosial,spiritual dan biologis.
4. Tanggal pemeriksaan
5. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat penyakit
sekarang ( RPS ), serta riwayat penyakit dahulu (RPD).
6. Hasil pemeriksaan obyektif meliputi(TD,N,S,RR,TB,BB)pemeriksaan fisik sesuai
keluhan pasien.
7. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
8. Diagnosis penyakit dan kode ICDX
9. Pengobatan dan / atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien(KIE dan rujukan internal).
12. Persetujuan / penolakan tindakan medik bila diperlukan.

3. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis UPTD Puskesmas Kraksaan
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan disesuaikan dengan
kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas.
Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas
dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar.

4. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut :
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat
penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf.
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg (yang), tdk
(tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.

5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan
peayanan yaitu :
 - Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas ,kajian pasien, tanggal kunjungan
dan poli yang dituju
- Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis
segera setelah pelayanan dilaksanakan.
2. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab
terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
3. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan
atau dihapus dengan cara apa pun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian diberi paraf petugas yang bersangkutan.
4. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi Rekam
Medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

6. Kelengkapan Rekam Medis

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto, 2009 : 35),
antara lain :
- Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi pelayanan.
- Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan Rekam Medis
yaitu dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan.
- Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
- Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
- Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
- Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang membimbingnya.
- Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf.
- Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7. Akses Terhadap Rekam Medis
- Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis di
Puskesmas Kraksaan penyimpanan Rekam Medis ditempatkan di rak khusus
penyimpanan Rekam Medis menyatu dengan unit pendaftaran dan sudah ada sekat dalam
gedung yang sudah direnofasi.
- Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat petugas
melaksanakan pelayanan.
- Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas
penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin petugas
penanggung jawab Rekam Medis.
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan ruang
penyimpanan Rekam Medis
- Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan mauupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku.
- Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebh lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur ( SOP )

8. Kerahasiaan Rekam Medis

- Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Kraksaan harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan -
perundangan yang berlaku.
- Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat dilakukan
atas perrsetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan
-perundangan yang berlaku

9. Keamanan Rekam Medis

- Ruang penyimpanan Rekam Medis Puskesmas Kraksaan yang menyatu dengan ruang
loket dan pendaftaran dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung
jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan
terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya
pencurian, kebakaran, banjir, dll.
10. Pemusnahan Rekam Medis
- Rekam Medis disimpan di Puskesmas Kraksaan minimal selama 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
- Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan yaitu
1. Alat pencatatan(kompter,atk)
2. KKP
3. Buku register kunjungan/tanda tangan kunjungan pasien
4. Lembar rekam medis
5. Map famili folder.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan identifikasi

terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
- Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
- Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
- Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
- Kemungkina kesalahan pencatatan Rekam Medis
- Kemungkinan adanya sistem pentyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
- Hasil temuan audit internal dan auditor internal

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan
diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam
Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Kraksaan
Adapun untuk penanganan /tindak lanjut hasil identifiksi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu. Dan hasil
rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.

1. Pengertian Kelengkapan
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:660) kelengkapan adalah
perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan.
2. Pengisian Rekam Medis
Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto, 2009 :
35), antara lain :
 Pengisian RM harus lengkap selesai 1×24 jam, dalam setiap tindakan/konsultasi.
 Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
 Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
 Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
 Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang membimbingnya.
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
3. Tata Cara Analisis Rekam Medis
Analisis dari Rekam Medis yang telah digunakan setelah pasien pulang baik untuk rawat
jalan, Gawat darurat, maupun Rawat inap terdapat tiga jenis analisis yaitu
  Analisis Kuantitatif
Menurut Edna K Huffman (1994) Analisis kuantitatif  adalah telaah review bagian
tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan Rekam Medis.
Kegiatan Analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan
rekam kesehatan rawat inap dan jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan (Hatta,
2013 : 350).
1. Tujuan Analisis Kuantitatif menurut Huffman (1994 : 23) adalah :
Untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki
dengan mudah pada prosedur norma Rumah Sakit. Prosedur ini membuat catatan medis lengkap
untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan hukum
pasien, dokter, Rumah Sakit dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi.
Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat
pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi
Rekam Medis dikemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan
yang sebenarnya terjadi.
2. Komponen Analisis kuantitatif menurut Huffman (1994 : 25) adalah :
 Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir
 Review semua laporan yang perlu
 Review Autentifikasi
 Review cara pencatatan
3. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif :
 Concurrent Analisys  yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien
terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir
dikemudian hari. Keuntungan lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data atau
informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan
petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainnya) dalam Rekam Medis.
 Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan
yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses
melengkapi yang kurang.
  Analisis Kualitatif
Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian
Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi Rekam Medis.
1. Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta (2013 : 354) adalah Demi terciptanya isi Rekam
Medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran
terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap.
2. Komponen Analisis Kualitatif menurut Huffman (1994 :27) adalah :
 Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose.
 Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
 Review informed consent yang seharusnya ada.
 Review cara atau praktek pencatatan.
 Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.
 Statistik Ketidaklengkapan
Pengontrolan Rekam Medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah
data Rekam Medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga
dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan Rekam Medis yang lengkap.
Statistik ketidaklengkapan dapat dihitung dengan cara incomplete dan delinguent medical
record.
1. Incomplete MR
Adalah Rekam Medis dengan kekurangan spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh
pemberi pelayanan kesehatan (yang tidak lengkap dalam 1 bulan), dapat dicari dengan cara
:

2. Delinguent MR
Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu
tersebut, dapat dicari dengan:

3. Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KPLCM)

Merupakan salah satu indikator mutu kualitas pelayanan suatu Rumah Sakit, data
dicari dengan cara :
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.Lingkungan
kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi, dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang
dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
Keselamatan kerja juga dilakukan dalam penulisan rekam medis dimana diperhatikan
ketepatan penulisan rekam medis untuk mencegah terjadi nya KTD, KTC, KPC dan KNC. Dapat
menghindari kesalahan petugas yang terjadi bisa dilakukan pengamanan dengan penulisan rekam medis
yang tepat. Apabila terjadi kesalahan petugas melaporkan kepada tim PMKP untuk mendapatkan
tindak lanjut yang tepat sehingga pasien dapat mendapat pelayanan yang prima.
Kesalahan yang terjadi di tulis pada buku bantu keselamatan pasien kemudian dilakukan
pelaporan kepada tim PMKP. Tim PMKP yang mendapat laporan melakukan investigasi dan
melakukan gradding pasien sehingga masalah yang terjadi bisa diselesaikan dengan baik serta dengan
menjalin kerjasama yang baik antar unit layanan.
Setiap hari rabu dilakukan penilaian tentang prosedur pendaftaran sesuai dengan
checklist yang ada apakah sudah sesuai atau belum. Dari penilaian itu didapatkan monitoring setiap
bulannya sehingga dapat disimpulkan evaluasi tiap tiga bulannya. Hasil evaluasi itulah dapat dijadikan
acuan dalam tolok ukur kepatuhan petugas dalam melakukan pelayanan sesuai prosedur yang ada.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan
kepada Tim Mutu Puskesmas Kraksaan.Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim
Mutu Puskesmas dan dipandu melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
A. Mutu Rekam Medis
1. Pengertian Mutu
Menurut Din ISO 8402 (Azrul Azwar, 1996 : 55) Mutu adalah totalitas dari wujud serta
ciri dari suatu barang atau jasa, yang didalamnya terkandung sekaligus pengertian rasa aman
atau pemenuhan kebutuhan para pengguna.

Mutu itu sendiri merupakan penggambaran dari bentuk pelayanan yang diberikan oleh
pemberi pelayanan. Maka dari itu dalam kegiatan pencatatan atau pengisian Rekam Medis
sudah berjalan dengan baik atau belum optimal akan terlihat dari Mutu yang dihasilkan dari
Rekam Medis itu sendiri.

2. Mutu Rekam Medis

Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas menurut Dirjen Yanmed (2006 : 75)
adalah sebagai berikut :
 Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

3. Indikator Mutu Rekam Medis

Menurut Paul Boenkitwetan (2012 : 01), Indikator Mutu Rekam Medis yaitu sebagai berikut
 Kelengkapan isi Rekam Medis
 Akurat
 Tepat waktu
 Pemenuhan aspek persyaratan hukum.
 Metodologi Penelitian
 Metode Penelitian
Menurut Sugiyono (2013:2) menyatakan bahwa Metode Penelitian pada dasarnya merupakan
cara ilmiah untuk mendapatkan data dengan tujuan dan kegunaan tertentu. Cara ilmiah berarti kegiatan
penelitian itu didasarkan pada ciri-ciri keilmuan, yaitu rasional, empiris, dan sistematis.
Adapun metode penelitian yang digunakan penulis dalam penelitian ini yaitu Metode
penelitian kuantitatif dengan pendekatan deskripsif.
  Menurut Notoatmodjo (2010 : 35) Metode penelitian deskriptif yaitu “Metode Penelitian
yang dilakukan terhadap sekumpulan objek yang bertujuan untuk melihat gambaran fenomena yang
terjadi didalam suatu populasi tertentu”. Sedangkan pendekatan kuantitatif adalah metode yang
berhubungan dengan data penelitian berupa angka-angka dan analisis menggunakan statistik.

Sesuai dengan metode penelitian yang telah dijelaskan diatas maka penulis melakukan
penelitian terhadap Lembar Ringkasan Keluar (Resume) di Ruang Zaitun 1 kelas IIB Penyakit
Dalam yang bertujuan untuk melihat gambaran kelengkapan pengisian pada lembar tersebut guna
menunjang mutu Rekam Medis di RSUD Al Ihsan yang digambarkan atau dideskripsikan dalam
bentuk angka-angka, statistik, dan persentase.

B. Kerangka Berpikir
Kerangka berpikir penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan konsep-konsep yang
ingin diamati atau diukur melalui penelitian yang dilakukan (Notoatmodjo, 2002). Berdasarkan
penjelasan teori diatas, adapun secara singkat dapat dilihat dari kerangka berpikir yang dijabarkan
dalam gambar berikut :

Analisis Kelengkapan Lembar Ringkasan Keluar (Resume)

–       Prosedur Tetap

–       Lembar Ringkasan Keluar (Resume)

Mutu Rekam Medis

–       Lengkap
–       Tepat Waktu

Dari kerangka berpikir diatas, terdapat dua variabel yang saling mempengaruhi yaitu
Variabel Independen dan Variabel Dependen. Menurut Sugiyono (2013:39) Variabel Independen
merupakan variabel yang mempengaruhi atau yang menjadi sebab perubahannya atau timbulnya
variabel dependen (terikat), sedangkan Variabel Dependen merupakan variabel yang dipengaruhi
atau yang menjadi akibat, karena adanya variabel bebas.

Pada kerangka berpikir diatas yang menjadi Variabel Independen yaitu Analisis
Kelengkapan Pengisian Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dengan indikator Prosedur tetap dan
Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dan untuk Variabel Dependen yaitu Mutu Rekam Medis
dengan indikator Lengkap dan Tepat waktu.
C. Definisi Operasional Variabel
Definisi operasional merupakan penjelasan semua variabel dan istilah yang akan digunakan
dalam penelitian secara operasional sehingga akhirnya mempermudah pembaca dalam mengartikan
makna penelitian. (Setiadi, 2007 : 165)

Variabel harus didefinisikan secara operasional agar mempermudah dalam mencari

hubungannya antara satu variabel dengan variabel lainnya. Tanpa adanya operasional variabel,
penelitian akan mengalami kesulitan dalam menentukan hubungan antara variable yang masih
bersifat konseptual.

D. Definisi Operasional Indikator

1. Prosedur Tetap adalah pedoman tertulis untuk pengisian pada Lembar Ringkasan Keluar
(Resume).
2. Lembar Ringkasan Keluar (Resume) adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan dan
pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak
terkait (Hatta, 2013 : 106-107).
3. Lengkap adalah terisi dengan penuh setiap variabel yang ditampilkan pada Lembar Ringkasan
Keluar (Resume).
4. Tepat Waktu adalah memenuhi waktu pengembalian sesuai dengan peraturan yang ada.
 BAB IX
PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan petugas rekam
medis dalam melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di Puskesmas Kraksaan sehingga dapat
terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung oleh sumber daya manusia yang profesional.
Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam medis di Puskesmas
Kraksaan.
Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang sifatnya
membangun sangat kami harapkan.
REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 tahun 2008

2. Buku Pedoman standart Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan DINKES Provinsi Jawa
Timur tahun 2013
LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

HT : Hipertensi
DM : Diabetes Melitus
CC : Common Cold
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut
DA : Dermatitis Alergika
DKI : Dermatitis Kontak Iritant
DKA : Dermatititis Kontak Alergika
Asma : Asthma Bronchiale
CKD : Chronic Kidney Diseases
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GGA : Gagal Ginjal Akut
COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis