Peraturan Tata Kelola Klinik Amalia

TELP : 085291023489 EMAIL: Klinikamalia434@gmail.
com
PERATURAN TATA KELOLA
KLINIK PRATAMA AMALIA
TAHUN 2023-2026
Halaman 1 dari 78
TELP : 085291023489 EMAIL: Klinikamalia434@gmail.com
DAFTAR ISI
BAB I
Halaman 2 dari 78
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini, yang dimaksud dengan :
1. Klinik Pratama Amalia adalah Klinik Pratama Amalia yang didirikan secara Perseroan,
yaitu Direktur Utama.
2. NPWP adalah Nomor Pokok Wajib Pajak
3. Klinik adalah fasilitas pelayanan kean yang menyelenggarakan pelayanan kean
perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik.
4. Tenaga kean adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kean serta
memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kean yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kean.
5. Apotek adalah bagian dari Klinik yang bertugas menyelenggarakan, mengkoordinasikan,
mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan pelayanan farmasi serta melaksanakan
pembinaan teknis kefarmasian di Klinik.
6. Kepala Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia adalah Kepala dan Penanggung Jawab Klinik
Pratama Rawat Jalan Amalia dalam hal operasional dan lain-lain
7. Peraturan Internal Klinik Amalia adalah Peraturan Tata Kelola Klinik Pratama Rawat
Jalan Amalia yang terdiri dari Peraturan Tata Kelola Korporasi, Peraturan Tata Kelola
Staf Medik dan Peraturan Tata Kelola Staf Keperawatan yang ditetapkan oleh Direktur
Utama atau Direktur CVdengan mengetahui Komisaris Klinik Amalia.
8. Peraturan Pola Tata Korporasi adalah peraturan yang mengatur tentang peran, tanggung
jawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak pemilik, Direktur, staf medik serta
hubungan antar unsur-unsur tersebut.
9. Peraturan Pola Tata Kelola Staf Medik adalah peraturan yang mengatur tentang peran,
tanggung jawab, tugas, dan kewajiban, kewenangan dan hak staf medik di Klinik Pratama
Rawat Jalan Amalia
10. Peraturan Pola Tata Kelola Staf Keperawatan adalah peraturan yang mengatur peran,
tanggung jawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak staf keperawatan Klinik
Pratama Rawat Jalan Amalia serta hubungannya dengan Kepala Klinik
11. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini organisasi.
Halaman 3 dari 78
12. Jabatan fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggung jawab,
kewenangan dan hak seseorang karyawan dalam perangkat Klinik yang dalam
pelaksanaan tugasnya di dasarkan pada keahlian dan atau keterampilan tertentu dan atau
delegsai serta bersifat mandiri.
13. Staf medik atau tenaga medik adalah Dokter umum, dokter gigi, yang berstatus Dokter
tetap atau Dokter mitra, yang bekerja penuh waktu maupun paruh waktu di Klinik
Pratama Rawat Jalan Amalia
14. Dokter adalah seorang tenaga medik yang memiliki izin praktik di bidang kedokteran dan
yang telah terikat perjanjian dengan Kepala Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia dan oleh
karenanya diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medik di Kepala Klinik Pratama
Rawat Jalan Amalia.
15. Dokter gigi adalah seorang tenaga medik yang memiliki izin praktik di bidang kedokteran
gigi dan yang telah terikat perjanjian dengan Kepala Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia
dan oleh karenanya diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medik di Kepala
Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia baik sebagai dokter gigi umum, dokter gigi spesialis
maupun dokter gigi subspesialis.
16. Dokter tetap adalah dokter atau dokter gigi yang merupakan karyawan tetap Klinik
Amalia, yang memberikan pelayanan medik rawat inap dan rawat jalan secara penuh
waktu di Klinik Amalia.
17. Dokter mitra adalah dokter atau dokter gigi yang bukan karyawan tetap Klinik Amalia,
yang memberikan pelayanan medik rawat inap dan atau rawat jalan di Klinik Amalia baik
secara penuh waktu atau paruh waktu.
18. Tenaga kean atau profesional kean adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kean serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kean yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kean.
19. Unit pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kean, terdiri dari rawat jalan,
gawat darurat, radiologi, laboratorium, rekam medik, dan lain-lain.
20. Pelayanan Kean adalah setiap kegiatan pelayanan kean yang diberikan kepada
perseorangan, terdiri atas upaya kean promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
21. Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehataan, yang di dasarkan pada ilmu dan keperawatan
Halaman 4 dari 78
yang ditjukan kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik maupun sakit
yang diselenggarakan oleh perawat dalam bentuk asuhan keperawatan.
22. Unit kerja adalah tempat karyawan melakukan tugas manajerial, struktural atau
fungsional sesuai profesinya, yang dapat berbentuk unit / sub-unit.
23. Kewenangan Klinik (clinical privilliage) adalah hak khusus seorang staf Klinik
profesional untuk melakukan sekelompok pelayanan kean tertentu dalam Klinik Pratama
Rawat Jalan Amalia untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan Klinik (clinical appointment).
24. Penugasan Klinik ( clinical appointment) adalah penugasan dari Kepala Klinik Pratama
Rawat Jalan Amalia kepada seorang staf Klinik profesional untuk melakukan sekelompok
pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia berdasarkan daftar
kewenangan Klinik yang telah ditetapkan baginya.
25. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf Klinik profesional untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan Klinik.
26. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah perangkat di Klinik Pratama Rawat
Jalan Amalia non struktural yang dibentuk untuk membantu Kepala Klinik dalam
menjamin upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terkait pelayanan kean di Klinik
Pratama Rawat Jalan Amalia secara efektif dan efisien serta berfokus pada keselamatan
pasien.
27. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah perangkat di Klinik Pratama
Rawat Jalan Amalia dan bersifat non-struktural yang dibentuk untuk membantu Kepala
Klinik dalam meningkatkan mutu pelayanan di Klinik dan keselamatan pasien, menjaga
kontinuits program PMKP di semua Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia, mengawasi dan
mendorong pelaksanaan seluruh standar dan ketentuan akreditasi FKTP serta mengelola
risiko-risiko dalam penyelenggaraan di Klinik
28. Audit medik adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medik yang dilaksanakan oleh
profesi medik.
29. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang telah diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medik yng
dilaksanakan oleh profesi keperawatan.
Halaman 5 dari 78
30. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter yang bertanggung
jawab atas pengelolaan asuhan medik pasien dan sekaligus menjadi team leader bagi
profesional pemberi asuhan.
31. Profesional Pemberi Asuhan disingkat PPA adalah staf Klinik profesional yang langsung
memberikan asuhan kepada pasien secara kolaboratif dan teintegrasi yaitu staf medik,
keperawatan, farmasi dan staf klinis profesional lainnya yang memiliki kompetensi dan
kewenangan.
32. Tenaga administrasi adalah orang atau sekelompok orang yang bertugas melaksanakan
administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-tugas staf medik, tim kerja
atau unit kerja.
33. Keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan kepada individu, keluarga, kelompok
atau masyarakat baik dalam keadaan sakit maupun .
34. Perawat adalah seorang yang telah lulus pendidikan tinggi keperawatan, baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
35. Pelayanan Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kean yang didasarkan pada ilmu dan kiat Keperawatan
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik maupun sakit.
36. Praktik Keperawatan adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh Perawat dalam bentuk
Asuhan Keperawatan.
37. Asuhan Keperawatan adalah rangkaian interaksi Perawat dengan Pasien dan
lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian Pasien
dalam merawat dirinya.
38. Uji kompetensi perawat adalah proses pengukuran pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku peserta didik pada perguruan tinggi yang menyelenggarakan studi keperawatan.
39. Sertifikat Kompetensi Perawat adalah surat tanda pengakuan terhadap kompetensi
Perawat yang telah lulus Uji Kompetensi untuk melakukan Praktik Keperawatan.
40. Sertifikat Profesi adalah surat tanda pengakuan untuk melakukan praktik Keperawatan
yang diperoleh lulusan pendidikan profesi.
41. Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Konsil
Keperawatan kepada Perawat yang telah diregistrasi.
Halaman 6 dari 78
42. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota kepada Perawat sebagai pemberian kewenangan untuk
menjalankan Praktik Keperawatan.
43. Perawat Warga Negara Asing adalah perawat yang bukan berstatus Warga Negara
Indonesia.
44. Standar pelayanan kefarmasian adalah tolak ukur yang dipergunakan sebagai pedoman
bagi tenaga kefarmasian dalam menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
45. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung- jawab kepada
pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti
untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
46. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi kepada apoteker, baik dalam
bentuk paper maupun elektrobik untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi pasien
sesuai peraturan yang berlaku.
47. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetika.
48. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai apoteker dan telah
mengucapkan sumpah jabatan apoteker.
49. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) adalah tenaga yang membantu apoteker dalam
menjalani pekerjaan kefarmasian yang terdiri atas Sarjana Farmasi, Ahli madya farmasi,
dan analis farmasi.
50. Bahan Medis Habis Pakai adalah alat kean yang ditujukan untuk penggunaan sekali pakai
(single use) yang daftar produknya diatur dalam peraturan perundang-undangan.
51. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan untuk
mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka
penetapan diagnosis, pencegahan, penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan,
pemulihan, peningkatan kean dan kontrasepsi untuk manusia.
52. Alat kesehatanan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan
meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kean pada manusia, dan/atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
53. Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanana
pemeriksaan spesimen Klinik untuk mendaptakan informasi tentang kesehatan
perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan.
Halaman 7 dari 78
54. Pemeriksan teknik sederhana adalah pemeriksaan laboratorium menggunakan alat

fotometer, sederhana yang memenuhi standar sesuai ketentuan yang berlaku.
55. Pemeriksaan teknik automatik adalah pemeriksaan laboratorium menggunakan alat
automatik yang memenuhi standar sesuai ketentuan yang berlaku mulai dari tahap
melakukan pengukuran sampel sampai dengan pembacaan hasil.
56. Teknologi laboratorium kesehatanan adalah disiplin ilmu kean yang memberikan
perhatian terhadap semua aspek laboratorius dan analitik terhadap cairan dan jaringan
tubuh manusia serta ilmu kean lingkungan.
57. Ahli teknologi laboratorium kean adalah tenaga kean dan ilmuwan berketerampilan tinggi
yang melaksanakan dan mengevaluasi prosedur laboratorium dengan memanfaatkan
berbagai sumber daya.
58. Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kean Indonesia mencakup standar
kompetensi kerja yang harus dimiliki dan kode etik yang wajib dilaksanakan oleh ahli
teknologi laboratorium kean Indonesia dalam menjalankan tugas-tugasnya sebagai tenaga
kean.
Halaman 8 dari 78
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Peraturan intenal Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia adalah Peraturan Pola Tata Kelola
Klinik yang dimaksudkan sebagai pedoman dan sekaligus payung hukum bagi Klinik
Pratama Rawat Jalan Amalia dalam melaksanakan dan meningkatkan pelayanan kean
perorangan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan
bangsa.
2. Peraturan Pola Tata Kelola Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia ini disusun dengan
tujuan:
a. Mewujudkan kerjasama yang baik dan harmonis antara pemilik, Kepala Klinik dan
staf medik serta staf non-medik sehingga tercipta Tata Kelola Korporasi yang baik
(good corporate governance) dan Tata Kelola Klinik yang baik (good clinical
governance);
b. Meningkatkan mutu pelayanan kean kepada masyarakat, profesionalisme dan
tanggung jawab sehingga pelayanan yang diberikan oleh Klinik dapat dipertanggung-
jawabkan dan memberikan manfaat kepada semua pihak;
c. Sebagai acuan dalam menyelesaikan berbagai macam konflik yang terjadi di
lingkungan Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia;
d. Sebagai acuan bagi pemilik dalam melakukan pengawasan di Klinik Pratama Rawat
Jalan Amalia
e. Dipakai sebagai acuan sebagai semua pejabat struktural di lingkungan Klinik Pratama
Rawat Jalan Amalia dalam mengelola Klinik dan menyusun kebijakan yang bersifat
teknis operasional.
Halaman 9 dari 78
BAB III
PRINSIP TATA KELOLA
Pasal 3
1. Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia dikelola berdasarkan pola Tata Kelola yang di
dalamnya memuat :
a. Pedoman organisasi, yang di dalamnya menggambar struktur, posisi jabatan,
pembagian tugas, fungsi, tanggung jawab, kewenangan dan hak dalam organisasi;
b. Prosedur kerja, menggambar hubungan dn mekanisme kerja antar posisi jabatan dan
fungsi dalam organisasi;
c. Pengelompokkan fungsi yang logis, yang di dalamnya menggambarkan pembagian
yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan fungsi pendukung yang sesuai
dengan prinsip pengendalian intern, dalam rangka efektifitas pencapaian organisasi di;
d. Pengelolaan sumber daya manusia, yang merupakan pengaturan dan kebijakan yang
jelas mengenai sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara
kuantitatif/kompeten untuk mendukung pencapaian tujuan Klinik secara efektif,
efisien, dan produktif.
2. Pola Tata Kelola dibuat dengan menganut prinisip :
a. Transparansi : merupakan asas keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus
informasi sehingga informasi secara langsung dapat diterima bagi yang
membutuhkan;
b. Akuntanbilitas : merupakan kejelasan fungsi, struktur, sistem yang dipercayakan pada
Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia agar pengelolaannya dapat dipertanggung-
jawabkan untuk diwujudkan dalam perencanaan, evaluasi, dan laporan pertanggung
gugatan dalam dalam sistem pengelolaan keuangan, hubungan kerja dalam organisasi,
manajemen SDM, pengelolaan aset dan manajemen pelayanan.
c. Responsibilitas : merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan Klinik
Pratama Rawat Jalan Amalia terhadap prinsip bisnis yang baik serta peraturan
perundang-undangan.
Halaman 10 dari 78
d. Independensi : merupakan kemandirian pengelolaan organisasi Klinik Pratama Rawat

Jalan Amalia secara profesional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh atau
tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan prinsip bisnis.
BAB IV
POLA TATA KELOLA KORPORASI
Bagian Kesatu :
Identitias, Jenis, dan Lokasi
Pasal 4
1. Nama Klinik adalah Klinik Pratama Amalia
2. Jenis Klinik berdasarkan pelayanan yang diberikan adalah Klinik Pratama Rawat
Jalan.
3. Klasifikasi fasilitas kesehatan berdasarkan pengelolaannya adalah Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) yang dikelola oleh badan hukum laba, yaitu CV Amalia
Utama
4. Tipe FKTP adalah Klinik Pratama.
5. Lokasi FKTP adalah Jln. Kudus – Colo Km. 3,5 Purworejo Bae Kudus
Bagian Kedua :
Tujuan
Pasal 5
Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia memiliki tujuan sebagai berikut :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
2) Menyelenggarakan pelayanan kean sebagaimana dimaksud pada ayat (1). dilaksanakan
dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan satu hari (one day care), dan atau home
care.
Halaman 11 dari 78
3) Menjadi FKTP yang memiliki kemandirian keuangan yang , akuntabel, berkelanjutan dan
terkelola dengan baik dalam tujuannya menyelenggarakan pelayanan kean yang utuh dan
bermutu.
4) Meningkatkan sumber daya manusia yang beriman, profesional, dan pengabdian dengan
pendidikan formal dan non-formal yang berkelanjutan.
5) Home care sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan bagian atau lanjutan dari
pelayanan kean yang berkesinambungan dan komprehensif yang diberikan kepada
individu atau keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk meningkatkan,
mempertahankan atau memulihkan kean atau memaksimalkan tingkat kemandirian dan
meminimalkan dampak penyakit.
6) Membudayakan peningkatan mutu pelayanan yang berkelanjutan dengan cara
meningkatkan sarana dan prasran kean sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi dan standarisasi pelayanan kean, namun tetap bermutu dan terjangkau demi
kepuasan pelanggan.
7) Memberlakukan sistem manajemen yang profesional dan terbuka.
8) Mengembangkan citra FKTP yang bersahabat dengan pasien dan lingkungan
9) Mengembangkan pelayanan konseling pastoral dan sosiopastoral.
10) Meningkatkan kesejahteraan karyawan untuk menghasilkan kinerja yang optimal.
Bagian Ketiga :
Visi, Misi, Filosofi, Nilai-Nilai Dasar, motto dan Tagline
Pasal 6
1. Visi Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia adalah
“Menjadikan Klinik Pratama Amalia Sebagai Pusat Layanan Kesehatan Yang
Diharapkan Semua Lapisan Masyarakat “
2. Misi Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia adalah

1. Menjadikan Sarana Ibadah Bagi Seluruh Karyawan
2. Meningkatkan Layanan Kean Yang Bermutu, Aman, Nyaman dan Terjangkau
3. Memberikan Pelayanan Kean Yang Berkualitas dan Profesional
Halaman 12 dari 78
4. Mengembangkan Sistem Kerjasama Bagi Pengguna Layanan Kesehatan BPJS
Pasal 7
Amalia ……………
Pasal 8
Tata Nilai dasar yang dianut di FKTP Klinik Pratama Amalia adalah
Klinik Pratama Amalia Kudus mempunyai nilai-nilai yang merupakan satu keseluruhan
dalam melaksanakan pelayanan-pelayanan Kean. Tata nilai tersebut yaitu : Senyum,
Empati, Humanis, Aktif dan Tanggung jawab yang kita rangkai menjadi sebuah kata “”
Pasal 9
Motto Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia :
“Setia Di Saat Sehat, Peduli di Saat Sakit”
Bagian keempat :
Kedudukan Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia
Pasal 10
1. Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia adalah fasilitas kean yang melakukan pelayanan
tingkat pertama sesuai strata kean nasional, yang di dirikan dan dimiliki oleh CV
Amalia Utama
2. Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
bentuk partisipasi nyata dari Klinik Amalia dalam rangka meningkatkan deraja
Halaman 13 dari 78
kesejahteraan dan kean masyarakat melalui pelayanan kean tingkat pertama baik
secara perorangan maupun kelompok dan secara paripurna.
Bagian kelima :
Tugas Pokok dan Fungsi Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia
Pasal 11
Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia mempunyai tugas pokok sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan Kean kepada masyarakat sekitar dengan biaya terjangkau
2. Membantu pemerintah menurunkan angka kesakitan dan kematian
3. Meningkatkan derajat Kean masyarakat dengan upaya promotif dan preventif
Pasal 12
Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia mempunyai tujuan sebagai berikut :
1. Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan kesehatan dan menjamin
kesinambungan pelayanan kesehatan;
2. Memelihara prasarana Klinik supaya berfungsi dengan baik
Bagian Keenam :
Kedudukan Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia
Pasal 13
1. Klinik Amalia bertanggung jawab terhadap kelangsungan hidup, perkembangan dan
kemajuan FKTP yang dibentuk sesuai yang diharapkan oleh CV. Amalia Utama
2. Klinik Amalia bertanggung jawab menutup defisit anggaran yang setelah di audit secara
independen dengan kerugian bukan disebabkan oleh kesalahan dalam pengelolaan;
3. Klinik Amalia bertanggung gugat atas terjadinya kerugian pihak lain, termasuk pasien,
akibat kelalaian dan atau kesalahan dalam pengelolaan Klinik.
Halaman 14 dari 78
4. Organ Utama Klinik Amalia dalam melaksanakan tanggung-jawabnya mempunyai

kedudukan dan kewenangan sesuai dengan pengaturan pada masing-masing organ Klinik
Amalia
5. Bagan struktur organisasi adalah sebagai berikut : terlampir.
Bagian Ketujuh :
Struktur Organisasi dan Pejabat Pengelola
Klinik Pratama Amalia
Paragraf 1 :
Struktur Organisasi
Pasal 14 :
1. Struktur organisasi Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia ditetapkan oleh Direktur CV
dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2. Struktur organisasi dapat dilakukan perubahan, baik jumlah maupun jenisnya, guna
memenuhi kebutuhan Klinik dan peraturan perundang-undangan.
3. Bagan struktur organisasi Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia :
Halaman 15 dari 78
DIREKTUR CV
KEPALA KLINIK
SEKRETARIS KLINIK
UNIT PELAYANAN KESEHATAN UNIT

UNIT PMKP
PERORANGAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
SUB UNIT REGISTRASI DAN SUB-UNIT PENINGKATAN

SUB-UNIT KEUANGAN
REKAM MEDIS MUTU & AUDIT INTERNAL
Paragraf 2 :
Pejabat Pengelola
SUB-UNIT PELAYANAN SUB-UNIT SUMBER DAYA SUB-UNIT KESELAMATAN

KESEHATAN UMUM MANUSIA PASIEN
SUB-UNIT MANAJEMEN
SUB-UNIT PELAYANAN SUB-UNIT MANAJEMEN
FASILITAS DAN
KESEHATAN GIGI RISIKO
KESELAMATAN
SUB-UNIT FARMASI SUB-UNIT IT SUB-UNIT PPI
SUB-UNIT RADIOLOGI
SUB-UNIT LABORATORIUM
Pasal 15
1. Pejabat Pengelola Klinik disebut juga Penanggung Jawab Klinik terdiri dari :
a. Pemimpin tertinggi, yaitu Kepala Klinik
Halaman 16 dari 78
b. Pejabat teknis, terdiri dari Kepala unit PKP, Kepala unit Admen, Kepala unit
PMKP
2. Apabila pemimpin tertinggi berhalangan, maka pejabat teknis dapat melaksanakan
tugas pemimpin tertinggi dengan urutan prioritas : Kepala unit PKP, Kepala unit
Admen, Kepala unit PMKP
Pasal 16
1. Pejabat Pengelola Klinik diangkat dan diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat
Direktur CV Amalia Utama
2. Masa jabatan Pejabat Pengelola ditetapkan 5 (lima) tahun, dan dapat diangkat kembali
untuk maksimal 3 (tiga) masa jabatan berikutnya, setelah itu pejabat pengelola boleh
dipilih berdasarkan Direktur CV apabila yang bersangkutan masih memenuhi syarat.
3. Pejabat Pengelola secara perorangan ataupun bersama-sama bertanggung-jawab
kepada Direktur CV
4. Pejabat pengelola menerima gaji, upah/honorarium, dan atau insentif yang jumlahnya
ditentukan berdasarkan keputusan Direktur CV.
Paragraf 3:
Persyaratan Pejabat Pengelola
Pasal 17
1. Persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Pejabat Pengelola adalah sebagai berikut :
a. Memenuhi kriteria keahlian sesuai bidangnya masing-masing.
b. Memiliki integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang perumah-sakitan;
c. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan Klinik;
d. Lulus Uji kelayakan dan kepatutan; dan
e. Memiliki tingkat kean, baik jasmani maupun rohani, yang sesuai (fit) untuk
memangku jabatan sebagai Pejabat Pengelola.
2. Persyaratan tambahan untuk dapat diangkat sebagai Kepala Klinik wajib memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
a) Tenaga medik yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang kesehatan
dan Klinik;
b) Memiliki kompetensi dalam mengelola layanan Klinik;
Halaman 17 dari 78
c) Memiliki kemampuan memimpin dan membina hubungan antar manusia;

d) Memiliki prestasi, berdedikasi tinggi, tidak bercela dan loyal; dan
e) Memiliki tingkat kesehatan, baik jasmani maupun rohani, yang sesuai (fit) untuk
memangku jabatan sebagai Kepala Klinik
Paragraf 4 :
Tugas, Fungsi, Kewajiban, Kewenangan dan Tanggung Jawab
Kepala Klinik Amalia
Pasal 18
1. Kepala Klinik Amalia mempunyai tugas memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi,
mengendalikan, dan mengevaluasi penyelenggaraan Klinik bekerjasama.
2. Menggantikan Direktur CVdalam kegiatan operasional dan non-operasional,
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, dan evaluasi kinerja Klinik;
3. Memberikan usulan kepada Direktur CV Amalia untuk pengangkatan dan pemberhentian
setiap staf di Klinik;
4. Kepala Klinik Amalia mempunyai fungsi sebagai berikut :
a. Koordinasi pelaksanaan tugas dan fungsi unsur organisasi;
b. Penetapan kebijakan penyelenggaraan Klinik sesuai dengan kewenangannya;
c. Penyelenggaraan tugas dan fungsi Klinik;
d. Pembinaan, pengawasan, dan pengendalian pelaksanaan tugas dan fungsi unsur
organisasi;
e. Evaluasi, pencatatan dan pelaporan;
Pasal 19
Kepala Klinik Amalia mempunyai kewajiban sebagai berikut :
1) Memimpin dan mengurus Klinik serta membuat dan melaksanakan kebijakan
pengembangan mutu dan usaha Klinik serta keselamatan pasien sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan Direktur CV dengan senantia berusaha meningkatkan daya guna
dan hasil guna;
2) Menyusun Rencana Strategis Klinik dan rencana kerja dan anggaran tahunan klniik sesuai
hasil evaluasi dan untuk kemajuan Klinik;
Halaman 18 dari 78
3) Menyampaikan serta mempertanggung-jawabkan kinerja operasional dan keuangan

Klinik kepada Direktur CV secara bulanan maupun tahunan secara berkala, teliti dan
benar;
4) Memelihara dan mengelola kekayaan Klinik sesuai dengan ketentuan;
5) Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi Klinik sesuai ketentuan;
6) Mewakili Klinik di dalam dan di luar Pengadilan;
7) Menyelenggarakan pelayanan Klinik dengan upaya penyembuhan, pemulihan,
peningkatan, pencegahan, pelayanan rujukan, dan menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan profesi kean, penelitian dan pengembangan serta pengabdian masyarakat.
8) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Klinik;
9) Menjalankan operasional Klinik dengan berpedoman pada peraturan perundang-
undangan;
10) Menjamin kepatuhan Klinik terhadap peraturan perundangan;
11) Menjamin kepatuhan staf Klinik dalam implementasi semua regulasi Klinik yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama;
12) Menindak-lanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan audit internal dan
eksternal.
Pasal 20
Kepala Klinik Amalia dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, diberikan kewenangan
sebagai berikut :
1) Menetapkan kebijakan operasional;
2) Menetapkan peraturan, pedoman, standar prosedur operasional, petunjuk teknis,
prosedur tetap dan keputusan lainnya sesuai kebutuhan;
3) Mengusulkan Pedoman Organisasi Klinik beserta perubahannya kepada Direktur CV;
4) Mengangkat dan memberhentikan Pejabat Strukturul Klinik pada level di bawah 1
(satu) level Kepala Klinik sesuai kebutuhan.
5) Mengangkat dan memberhentikan staf profesional dan karyawan sesuai ketentuan;
6) Mendatangkan ahli, konsultan, atau lembaga independen pada saat diperlukan dengan
persetujuan Direktur CV;
7) Menetapkan kewenangan Klinik (clinical priviledge) setiap staf medik, perawat dan
tenaga kean lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
8) Meminta pertanggungjawaban pelaksanaan tugas dari semua Pejabat di Klinik;
Halaman 19 dari 78
9) Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban staf profesional dan
karyawan Klinik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
10) Memberikan perlindungan kepada staf profesional dan karyawan sesuai ketentuan dan
kemampuan Klinik.
11) Memberikan penghargaan kepada staf profesional dan karyawan Klinik yang
berprestasi dengan atau tanpa disertai penghargaan berupa uang yang besarnya tidak
melebihi ketentuan Klinik Amalia.
12) Memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan di Klinik Amalia dan atas persetujuan
Direktur CV.
13) Menandatangani perjanjian kerjasama operasional dengan pihak lain setelah
memperoleh persetujuan Direktur CV;
14) Berwenang mengeluarkan uang untuk kepentingan Klinik dengan jumlah maksimal
sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah) untuk 1 (satu) kali
transaksi/kegiatan/pembelian yang sesuai dengan Rencana Kerja dan Anggaran Klinik
ataupun di luar Rencana Kerja dan Anggaran dengan pertimbangan khusus;
15) Mendelegasikan sebagian kewenangan kepada jajaran di bawahnya;
16) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Pasal 21
Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Klinik dibantu oleh Kepala unit PKP, Kepala unit
Admen, Kepala unit PMKP
Paragraf 5 :
Tugas, Fungsi, Kewajiban dan Kewenangan Kepala Unit PKP
Pasal 22
Kepala Unit PKP bertugas membantu Kepala Klinik dalam melaksanakan pengelolaan
pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang medik, pelayanan rekam
medik dan informasi kean dan bekerjasama dengan unit pelayanan medik dan perawatan
setiap Klinik dalam menunjang pelayanan medis dan keperawatan.
Halaman 20 dari 78
Pasal 23
Kepala Unit PKP dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 22,
memiliki kewajiban :
1) Bekerja sama dengan Kepala Klinik dalam menyusun rencana pelayanan medik dan
keperawatan, penunjang medik, rekam medik dan informasi kesehtan serta berbagai hal
terkait pelayanan medik dan keperawatan dengan mempertimbangkan rekomendasi dari
staf Klinik
2) Bekerja sama dengan Kepala Klinik dalam melaksanakan dan monitoring kegiatan
organisasi, implementasi, dan evaluaasi pelayanan medik dan perawatan, rekam medik
dan informasi kean sesuai Rencana Kerja dan anggran.
3) Mempertanggung-jawabkan kinerja operasional di bidang pelayanan medik dan
keperawatan, penunjang medik, rekam medik dan informasi kean;
4) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Pemimpin Tertinggi
Paragraf 6
Tugas, Fungsi, Kewajiban dan Kewenangan Kepala Unit Administrasi Manajemen
(Admen)
Pasal 24
Kepala Unit Admen dalam membantu Kepala Klinik mempunyai tugas :
1) Melaksanakan pengelolaan pelayanan umum dan penunjang/fasilitas, IT, perencanaan dan
evaluasi kegiatan klinik, hukum dan perizinan terkait sumber daya manusia.
2) Melakukan pengelolaan sumber daya manusia, keuangan, IT, manajemen fasilitas
keselamatan.
Pasal 25
Kepala Unit Admen dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 24,
mempunyai kewajiban :
Halaman 21 dari 78
1) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam menyusun, melaksanakan, mengkoordinasikan,

memantau dan mengevaluasi program perencanaan hingga evaluasi tata administrasi
sumber daya manusia, hukum terkait sumber daya manusia dan hubungan masyarakat di
Unitnya sesuai rencana strategis Klinik;
2) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam menyusun dan mengkoordinasikan rencana
kebutuhan dan penyediaan tenaga di sub-unit sumber daya manusia,keuangan, IT dan
manajemen fasilitas dan keselamatan;
3) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam mengkoordinasikan dan melaksanakan
pengelolaan sumber daya, pelayanan pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan sumber daya manusia di Klinik;
4) Melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan di sub-unit sumber daya
manusia, IT, manajemen fasilitas dan keselamatan dan keuangan.
5) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Klinik.
Paragraf 7
Tugas, Fungsi, Kewajiban dan Kewenangan
Kepala Unit PMKP
Pasal 26
Kepala Unit PMKP membantu Kepala Klinik mempunyai tugas melakukan pengelolaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan yang meliputi perencanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan PMKP.
Pasal 27
Kepala Unit PMKP dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 25, mempunyai
kewajiban :
1) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam menyiapkan dan menyusun serta menyajikan
data terkait PMKP dengan tepat waktu dan teliti;
2) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam mengkoordinasikan penyusunan program kerja
PMKP dan manajemen risiko, sesuai kebutuhan masing-masing;
3) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam melakukan pengelolaan program PMKP dan
manajemen risiko sesuai ketentuan Klinik Amalia ;
Halaman 22 dari 78
4) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam menyelenggarakan sistem informasi PMKP

dan manajemen risiko sesuai ketentuan Klinik Amalia ;
5) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam mengkoordinasikan pengelolaan sistem PMKP
dan manajemen risiko sesuai rencana strategis Klinik Amalia ;
6) Mengkoordinasikan pelaksanaan serta pemantauan pelaksanaan kegiatan di bidang PMKP
dan Manajemen risiko Klinik dan ketentuan Klinik Amalia ;
7) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Klinik.
Paragraf 8
Sub-Unit Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Pasal 28
Unit Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) adalah satuan struktural dalam organisasi
yang ditugaskan untuk menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pemeliharaan Sarana
Prasarana dan berada di bawah Kepala Unit Admen.
Pasal 29
Unit Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dalam melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud pasal 28, mempunyai kewajiban :
1) Melakukan koordinasi dan melaksanakan pemeliharaan sarana dan prasarana, mengatur
dan mengevaluasi penyelenggaraan tugas bagian sarana prasarana dan umum;
2) Menyusun program kerja bagian Sarana Prasarana dan umum.
3) Melakukan upaya peningkatan mutu pemeliharaan dan pelayanan sarana prasarana dan
secara menyeluruh dengan mengutamakan keselamatan pasien (patient safety),
4) Bertanggung jawab terhadap pengelolaan limbah B3 dan Non-B3 Klinik;
Paragraf 9
Sub-Unit Registrasi dan Rekam Medis
Pasal 29
Halaman 23 dari 78
Sub-Unit Registrasi & Rekam Medis adalah satuan struktural dalam organisasi yang
ditugaskan untuk menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pemeliharaan di bidang registrasi
serta rekam medis dan informasi kesehatan dan berada di bawah Kepala Unit PKP
Pasal 30
Sub-Unit Registrasi & Rekam Medis dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal
28, mempunyai kewajiban :
1) Bekerjasama dengan Kepala Unit PKP dalam melakukan perencanaan software Sistem
Informasi Pendaftaran;
2) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam melakukan perencanaan sistem registrasi dan
rekam medis;
3) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam melakukan perencanaan formulir rekam medik
dan formulir terkait informasi kesehatan yang dibutuhkan.
4) Membantu Kepala Klinik dalam pencetakkan formulir rekam medik dan informasi
kesehaan atau menyusun software Rekam Medik Elektronik (E-MR).
5) Bertanggung jawab terhadap setiap kerahasiaan informasi kesehatan pasien dan rekam
medik.
6) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam melakukan pengendalian dan pengelolaan
rekam medik di Klinik;
7) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam menyediakan dan melaporkan laporan-laporan
bersifat kedinasan atau sesuai persyaratan Pemerintah Pusat atau Daerah.
Paragraf 10
Sekretaris Klinik
Pasal 30
Halaman 24 dari 78
1) Sekretaris Klinik adalah satuan struktural dalam organisasi yang bertanggung jawab atas
operasional penyelenggaraan kegiatan administrasi dan sekretariat secara umum dan
berada di bawah Kepala Klinik;
2) Kedudukan Sekretaris Klinik adalah dibawah Kepala Klinik namun tidak sederajat
dengan Kepala Unit.
Pasal 31
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 30 di atas, Sekretaris Klinik
memiliki fungsi :
1) Perencanaan terhadap program kerja, kebutuhan alat sekretariat untuk menunjang
operasional Klinik;
2) Melakukan koordinasi dan memberi petunjuk dalam kegiatan sekretariat
3) Mengusulkan perbaikan dan pengembangan di bidang sekretariat dan perizinan.
Paragraf 11
Sub-Unit Pelayanan Kesehatan Umum
Pasal 32
Sub-Unit Pelayanan Kesehatan Umum adalah satuan struktural dalam organisasi yang
ditugaskan untuk menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pemeliharaan kesehatan kedokteran
umum dan berada di bawah Kepala Unit PKP
Pasal 33
Sub-Unit Pelayanan Kesehatan Umum dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pasal 32, mempunyai kewajiban :
1) Bekerjasama dengan Kepala Unit PKP dalam melakukan perencanaan pelayanan
kesehatan umum;
Halaman 25 dari 78
2) Bekerjasama dengan Kepala Unit PKP dalam melakukan perencanaan alur pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan.
3) Bertanggung jawab terhadap setiap kerahasiaan informasi kesehatan pasien;
4) Bekerjasama dengan Kepala Unit PKP dalam menyediakan dan melaporkan laporan-
laporan bersifat kedinasan atau sesuai persyaratan Pemerintah Pusat atau Daerah.
Paragraf 12
Sub-Unit Pelayanan Kesehatan Gigi
Pasal 34
Sub-Unit Pelayanan Kesehatan Gigi adalah satuan struktural dalam organisasi yang
ditugaskan untuk menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pemeliharaan kesehatan kedokteran
gigi dan berada di bawah Kepala Unit PKP
Pasal 35
Sub-Unit Pelayanan Kesehatan gigi dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal
kesehatan gigi;
kesehatan gigi yang dibutuhkan.
3) Bertanggung jawab terhadap setiap kerahasiaan informasi kesehatan pasien;
Paragraf 13
Sub-Unit Pelayanan Farmasi
Pasal 35
Halaman 26 dari 78
Sub-Unit Pelayanan Farmasi adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan untuk
menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan kefarmasian.
Pasal 36
Sub-Unit Pelayanan Farmasi dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 35,
1) Bekerjasama dengan Kepala Unit PKP dalam melakukan perencanaan pelayanan farmasi;
pelayanan farmasi yang dibutuhkan;
3) Bertanggung jawab terhadap setiap kerahasiaan pengobatan pasien;
Paragraf 14
Sub-Unit Pelayanan Laboratorium
Pasal 37
Sub-Unit Pelayanan Laboratorium adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan
untuk menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan
laboratorium.
Pasal 38
Sub-Unit Pelayanan Laboratorium dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal
laboratorium;
Halaman 27 dari 78
pelayanan laboratorium yang dibutuhkan;
Paragraf 15
Sub-Unit Pelayanan Promosi Kesehatan
Pasal 39
Sub-Unit Pelayanan Promosi Kesehatan adalah satuan struktural dalam organisasi yang
ditugaskan untuk menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan
promosi kesehatan klinik.
Pasal 40
Sub-Unit Pelayanan Promosi Kesehatan dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pasal 39, mempunyai kewajiban :
1) Bekerjasama dengan Kepala Unit PKP dalam melakukan perencanaan pelayanan promosi
kesehatan;
pelayanan promosi kesehatan yang dibutuhkan;
Paragraf 16
Sub-Unit Keuangan
Pasal 41
Halaman 28 dari 78
Sub-Unit Keuangan adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan untuk
menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan keuangan,
pembelian dan akuntansi klinik dan berada di bawah Kepala Unit Administrasi Manajemen
(Admen)
Pasal 42
Sub-Unit Keuangan dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 41, mempunyai
kewajiban :
1) Bekerjasama dengan Kepala Unit Admen dalam melakukan perencanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan keuangan, pembelian dan akuntansi klinik;
2) Bekerjasama dengan Kepala Unit Admen dalam melakukan perencanaan alur pelayanan
arus kas masuk, arus kas keluar, pembelian dan penggajian yang dibutuhkan;
3) Bertanggung jawab terhadap setiap kerahasiaan pengelolaan keuangan dan akuntansi
klinik;
4) Bekerjasama dengan Kepala Unit Admen dalam menyediakan dan melaporkan laporan-
laporan keuangan dan akuntansi bersifat kedinasan atau sesuai persyaratan Pemerintah
Pusat atau Daerah.
Paragraf 17
Sub-Unit Sumber Daya Manusia
Pasal 43
Sub-Unit Sumber Daya Manusia adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan
untuk menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan promosi
kesehatan klinik dan berada di bawah Kepala Unit Administrasi Manajemen (Admen)
Pasal 44
Sub-Unit Sumber Daya Manusia dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 43,
evaluasi pelaksanaan sumber daya manusia;
Halaman 29 dari 78
seleksi, rekrutmen, pelatihan dan monitoring sumber daya manusia;
3) Bertanggung jawab terhadap setiap kerahasiaan pengelolaan sumber daya manusia;
laporan sumber daya manusia bersifat kedinasan atau sesuai persyaratan Pemerintah Pusat
atau Daerah.
Paragraf 18
Sub-Unit IT
Pasal 45
Sub-Unit IT adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan untuk
menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi sistem informasi dan
teknologi dan berada di bawah Kepala Unit Administrasi Manajemen (Admen)
Pasal 46
Sub-Unit IT dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 45, mempunyai
kewajiban :
evaluasi pelaksanaan IT;
seleksi dan monitoring sistem IT;
3) Bertanggung jawab terhadap setiap kerahasiaan pengelolaan IT;
Paragraf 19
Sub-Unit Peningkatan Mutu dan Audit Internal
Pasal 47
Halaman 30 dari 78
Sub-Unit PMKP adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan untuk
menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi sistem peningkatan mutu
dan audit internal, serta berada di bawah Kepala Unit PMKP
Pasal 48
Sub-Unit Peningkatan Mutu dan Audit Internal dalam melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud pasal 47, mempunyai kewajiban :
1) Bekerjasama dengan Kepala Unit PMKP dalam melakukan perencanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program PMKP serta audit internal;
2) Bertanggung jawab terhadap setiap kegiatan implementasi program PMKP serta audit
internal;
3) Bekerjasama dengan Kepala Unit PMKP dalam menyediakan laporan PMKP serta audit
internal setiap bulan.
Paragraf 20
Sub-Unit Keselamatan Pasien
Pasal 49
Sub-Unit Keselamatan Pasien adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan
untuk menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi sistem keselamatan
pasien dan berada di bawah Kepala Unit PMKP
Pasal 50
Sub-Unit Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 49,
evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien;
2) Bertanggung jawab terhadap setiap kegiatan implementasi program keselamatan pasien;
Halaman 31 dari 78
3) Bekerjasama dengan Kepala Unit PMKP dalam menyediakan laporan insiden

keselamatan pasien.
Paragraf 21
Sub-Unit Manajemen Risiko
Pasal 51
Sub-Unit Manajemen Risiko adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan untuk
menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi sistem manajemen risiko
di bidang pelayanan klinik dan berada di bawah Kepala Unit PMKP
Pasal 52
Sub-Unit Manajemen Risiko dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 51,
evaluasi pelaksanaan program manajemen risiko;
2) Bertanggung jawab terhadap setiap kegiatan implementasi program manajemen risiko;
3) Bekerjasama dengan Kepala Unit PMKP dalam menyediakan laporan implementasi
manajemen risiko.
Paragraf 22
Sub-Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Pasal 53
Sub-Unit PPI adalah satuan struktural dalam organisasi yang ditugaskan untuk
menyelenggarakan kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi sistem PPI dan berada di
bawah Kepala Unit PMKP
Halaman 32 dari 78
Pasal 54
Sub-Unit PPI dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pasal 53, mempunyai
kewajiban :
evaluasi pelaksanaan program PPI;
2) Bertanggung jawab terhadap setiap kegiatan implementasi program PPI;
3) Bekerjasama dengan Kepala Unit PMKP dalam menyediakan laporan implementasi PPI.
Paragraf 23
Penunjukkan Pelaksana Tugas Pejabat Pengelola
Pasal 55
1) Dalam hal terjadi kekosongan Pejabat Pengelola dikarenakan sesuatu hal, maka Direktur
CV Amalia wajib segera menunjuk Pejabat Pelaksana Tugas (Plt), paling lambat 3 x 24
jam sejak terjadinya kekosongan jabatan.
2) Masa jabatan Pejabat Pelaksana Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sampai dengan 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang maksimal 1 (satu) kali periode
berikutnya.
3) Penunjukkan Pejabat Pelaksana Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
ataas dasar Keputusan Rapat CV Amalia.
4) Pelaksana Tugas Pejabat Pengelola memiliki tugas yang sama dengan uraian tugas
pejabat pengelola tetap sebagaimana di atur dalam pasal -pasal sebelumnya.
Paragraf 24
Kebijakan Teknis Operasional
Pasal 56
1. Kebijakan teknis operasional disusun dan ditetapkan oleh Kepala Klinik dengan mengacu
pada Peraturan Internal Klinik;
2. Kebijakan teknis operasional klinik dituangkan dalam bentuk surat kebijakan dan Standar
Prosedur Operasional.
Halaman 33 dari 78
3. Dalam rangka kebijakan teknis operasional dapat terlaksana dengan baik, maka diadakan
pertemuan berkala berupa Rapat Tinjauan Manajemen paling sedikit 1 (satu) kali dalam
sebulan antara Kepala Klinik dengan jajara Kepala Unit dan Direktur CV.
4. Peraturan Kepala Klinik terdiri dari :
a. Peraturan tentang Kebijakan;
b. Peraturan tentang Pedoman / Panduan;
c. Peraturan tentang Petunjuk Teknis.
5. Standar Prosedur Operasional sebagaimana dimaksud, berisi urut-urutan yang tepat dari
tahapan-tahapan instruksi yang menerangkan antara lain tentang “
a. Siapa yang melakukan (who)
b. Apa yang dilakukan (what)
c. Kapan harus dilakukan (when)
d. Bagaimana cara melakukan (how)
Bagian Kedelapan
Organisasi Pelaksana
Paragraf 1 : Unit
Pasal 57
1. Dalam rangka terselenggaranya kegiatan pelayanan, pelatihan dan pengembangan
kesehatan serta dukungan sarana dan prasarana Klinik, maka dibentuk bagian-bagian
sebagai pendukung Kepala Klinik.
2. Penetapan, pembentukan dan perubahan Unit ataupun Personal Kepala Unit dilakukan
oleh Direktur CV dengan atau tanpa usulan dari Kepala Klinik.
3. Unit dipimpin oleh Kepala Unit yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur CV dan
selanjutnya disebut Ka.Unit.
4. Kepala Unit berada di bawah koordinasi Kepala Klinik yang mengkoordinirnya
5. Kepala Unit dalam melaksanakan tugasnya dapat dibantu oleh tenaga fungsional dan non-
fungsional.
Halaman 34 dari 78
6. Kepala Unit memiliki tugas dan kewajiban untuk merencanakan, melaksanakan,

memonitor dan mengevaluasi, serta melaporkan kegiatan pelayanan di unit kepada
Kepala Klinik yang mengkoordinasi.
7. Kepala Unit memiliki kewenangan mengaukan permintaan ketenagaan dengan
menyertakan evaluasi kinerja dan perhitungan beban kerja karyawan di Unitnya.
Paragraf 2 : Sub-Unit
Pasal 58
1. Dalam rangka terselenggaranya kegiatan pelayanan, pelatihan dan pengembangan
kesehatan serta dukungan sarana dan prasarana di Klinik maka dibentuk Sub-Unit di
Klinik yang merupakan struktural.
2. Penetapan, pembentukan dan perubahan Sub Unit ataupun penetapan Kepala Sub Unit
dilakukan oleh Kepala Klinik.
3. Sub Unit dipimpin oleh Kepala Unit yang diangkat dan diberhentikan oleh Kepala Klinik
dan selanjutnya disebut Ka.Sub.Unit.
4. Kepala Sub Unit berada di bawah koordinasi Kepala Unit yang mengkoordinirnya
5. Kepala Sub Unit dalam melaksanakan tugasnya dapat dibantu oleh tenaga fungsional dan
non-fungsional.
6. Kepala Sub Unit memiliki tugas dan kewajiban untuk merencanakan, melaksanakan,
memonitor dan mengevaluasi, serta melaporkan kegiatan pelayanan di unitnya kepada
Kepala Sub-Unit yang mengkoordinasi.
7. Kepala Sub Unit memiliki kewenangan mengaukan permintaan ketenagaan dengan
menyertakan evaluasi kinerja dan perhitungan beban kerja karyawan di unitnya.
Paragraf 3 : Staf Medik
Pasal 59
1. Staf medis adalah tenaga dokter dan dokter gigi yang bekerja di bidang medis dalam
jabatan fungsional.
2. Staf medis memiliki tugas melaksanakan diagnosis, pengobatan, penceghan akibat
penyakit, peningkatan dan pemulihan kean, penyuluhan, pendidikan, pelatihan, penelitian
Halaman 35 dari 78
dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran sesuai dengan standar
profesi dan standar nasional akreditasi FKTP.
3. Staf medis wajib mengisi seluruh berkas Rekam Medik dengan lengkap baik secara
manual atau elektronik, dengan tulisan yang dapat dibaca serta menyelesaikan pengisian
berkas Rekam Medik segera setelah pasien selesai dilakukan pelayanan.
4. Dalam melaksanakan tugasnya, staf medis menggunakan kolaborasi tim dengan
Profesional Pemberi Asuhn lainnya dari staf keperawatan, farmasi, kebidanan, serta staf
profesional lainnya yang memiliki kompetensi dan kewenangan.
Paragraf 4 :
Panitia atau Tim atau Komite-Komite Lain
Pasal 60
1. Dalam rangka memenuhi ketentuan perundang-undangan, menjamin pelayanan yang
terakreditasi, mewujudkan kendali mutu dan kendali biaya serta berfokus pada
keselamatan pasien dan tujuan-tujuan yang lainnya yang sifatnya bukan sementara, dapat
dibentuk Tim atau Panitia atau Komite Lain;
2. Tim atau Panitia atau Komite lain yang dibentuk merupakan perangkat FKTP non-
struktural yang sifatnya bukan sementara, berada di bawah serta bertanggung jawab
kepada Kepala Klinik;
3. Susunan Tim atau Panitia atau Komite lain yang ada beserta tugas dan kewenangannya
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik dan dengan mengacu kepada peraturan
perundangan yang berlaku.
Bagian Kesembilan :
Tata Kerja
Pasal 61
Dalam melaksanakan tugasnya, setiap pimpinan dan karyawan wajib menerapkan prinsip
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi secara vertikal dan horizontal baik di dalam Klinik
maupun di luar Klinik sesuai tugas masing-masing.
Halaman 36 dari 78
Pasal 62
Setiap pimpinan Klinik wajib mengawasi bawahannya masing-masing dan apabila terjadi
penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan ketentuan
dan Peraturan CV ataupun perundang-undangan.
Pasal 63
Setiap pimpinan Klinik bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan bawahan dan
memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.
Pasal 64
Setiap pimpinan Klinik wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung-jawab
kepada Kepala Klinik serta menyampaikan laporan berkala minimal 1 (satu) bulan sekali.
Pasal 65
Setiap laporan yang diterima oleh Direktur CV dari Kepala Klinik dan atau laporan yang
diterima oleh Kepala Klinik dari Kepala Unit, wajib diolah dan dipergunakan sebagai bahan
perubahan untuk menyusun laporan lebih lanjut dan untuk memberikan petunjuk kepada staf
pelaksana.
Pasal 66
Dalam menyampaikan laporan kepada atasannya, tembusan laporan lengkap dengan semua
lampirannya disampaikan pula kepada perangkat Klinik lain yang secara fungsional memiliki
hubungan kerja.
Pasal 67
Dalam melaksanakan tugasnya, setiap pimpinan Klinik dibantu oleh staf dan dalam rangka
pemberian bimbingan dan pembinaan kepada staf masing-masing wajib mengadakan rapat
berkala minimal 1 bulan 1 kali.
Halaman 37 dari 78
Bagian Kesepuluh :
Pengelompokan Fungsi Pelayanan dan Fungsi Pendukung
Pasal 68
1. Klinik dalam operasional kegiatannya mengemban fungsi pelayanan dan pendukung.
2. Fungsi pelayanan di Klinik meliputi pelayanan di bidang pelayanan medik, keperawatan,
laboratorium, farmasi, yang semuanya dikelompokkan sesuai dengan bidang keahliannya
masing-masing.
3. Fungsi pendukung di Klinik yang meliputi pelayanan penunjang di bidang pelayanan
medik dan keperawatan antara lain pelayanan gizi, laboratorium, farmasi, rekam medik,
dan lain-lain.
Bagian Kesebelas :
Prosedur Kerja
Pasal 69
Kepala Klinik Amalia mewakili Direktur CV menetapkan prosedur kerja Klinik sekaligus
menjadi Penanggung Jawab operasional Klinik Amalia.
Bagian Kedua Belas :

Pengelolaan Sumber Daya Manusia
Pasal 70
1. Pengelolaan sumber daya manusia di Klinik dilakukan dengan cara perencanaan program,
pelaksanaan program, pemantauan, evaluasi dan pelaporan, pelatihan dan pendikan, serta
retensi sumber daya manusia.
Halaman 38 dari 78
2. Dalam hal terjadi tuntutan perdata atau pidana dalam hal sengketa medis terhadap
pemberi layanan di FKTP (Dokter, Perawat, Bidan, Analis Laboratorium, Apoteker,
Tenaga Teknis Kefarmasian / TTK, Radiografer), maka tanggung jawab berada di
Institusi pemilik layanan bersangkutan apabila pemberi layanan di FKTP telah sesuai
kompetensi dan Kode Etik dan Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi sesuai
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia atau Peraturan Organisasi Profesi terkait.
3. Setiap karyawan Klinik TIDAK DIPERKENANKAN melakukan pelayanan kepada
pasien bersamaan dengan aktifitas makan dan minum. Seluruh area pelayanan publik
wajib bebas makan dan minum pribadi
4. Tata perilaku sumber daya manusia di lingkungan Klinik akan diatur dalam Code of
Conduct atau Buku Tata Perilaku secara detail.
5. Penilaian kinerja yang bersifat administratif dilakukan oleh Kepala Klinik yang diwakili
dengan cara bertingkat yaitu :
1) 1 (satu) orang Kepala Sub-Unit melakukan penilaian terhadap staf tersebut.
2) 1 (orang) Kepala Unit tempat bekerja melakukan penilaian;
3) Penilaian Oleh Kepala Klinik.
6. Kewajiban Klinik terkait hak petugas yang bekerja di Klinik :
a. Memberikan imbalan jasa yang adil dan layak sesuai dengan beban kerja dan
tanggung jawab dan risiko pekerjaannya;
b. Menetapkan prosedur keselamatan kerja dan melakukan pencegahan risiko penyakit
akibat kerja termasuk melakukan pengujian kesehatan secara berkala;
c. Memberikan hak cuti;
d. Memberikan jaminan sosial tenaga kerja; dan
e. Memberikan jaminan sosial kesehatan;
f. Melaksanakan pengembangan kompetensi dan/atau kemampuan melalui pendidikan
dan pelatihan.
Halaman 39 dari 78
Bagian Ketiga Belas :

Remunerasi
Pasal 71
1. Seluruh karyawan yang bekerja di Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia dapat diberikan
remunerasi sesuai dengan tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme yang
diperlukan.
2. Remunerasi pada ayat (1) adalah imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap,
honorarium, insentif/bonus atas prestasi, uang pisah/pesangon, penghargaan masa kerja
dan atau uang pensiun.
Pasal 72
Penentuan jumlah remunerasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 71, ditetapkan dengan
Keputusan Direktur CV dengan mempertimbangkan :
1) Beban tanggung jawab dalam pelaksanaan tugas;
2) Ukuran dan jumlah aset yang dikelola, tingkat pelayanan dan produktivitas;
3) Kemampuan pendapatan Klinik;
4) Kinerja operasional Klinik yang ditetapkan oleh Direktur CV dengan mempertimbangkan
indikator keuangan, pelayanan, mutu dan manfaat bagi Klinik;
5) Perbandingan dengan Klinik lain yang setingkat / setara.
Pasal 72
Pejabat pengelola Klinik (Kepala Klinik) yang diberhentikan sementara dari jabatannya
memperoleh penghasilan sebesar 50 % (lima puluh persen) dari remunerasi / honorarium
bulan terakhir sejak tanggal diberhentikan sampai dengan ditetapkannya keputusan definitif
tentang jabatan yang bersangkutan.
Halaman 40 dari 78
Bagian Keempat Belas :

Standar Pelayanan Minimal
Pasal 73
1. Dalam rangka menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan yang
diberikan oleh Klinik bekerjasama dengan Kepala Klinik menetapkan Standar Pelayanan
Minimal;
2. Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib
mempertimbangkan kualitas pelayanan, pemerataan, dan kesetaraan layanan serta
kemudahan untuk mendapatkan layanan.
Pasal 74
Standar pelayanan minimal wajib memenuhi persyaratan :
a. Fokus pada jenis pelayanan;
Yaitu mengutamakan kegiatan pelayanan yang menunjang terwujudnya tugas dan fungsi
Klinik.
b. Terukur;
Yaitu kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
c. Dapat tercapai;
Yaitu merupakan kegiatan nyata, dapat dihitung tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai
kemampuan dan tingkat pemanfaatannya.
d. Relevan dan dapat diandalkan;
Yaitu kegiatan yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan
fungsi Klinik.
e. Tepat waktu.
Yaitu kesesuaian jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah ditetapkan.
Halaman 41 dari 78
Bagian Kelima Belas :

Tarif Layanan
Pasal 75
1. Klinik dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan atau
jasa layanan yang diberikan.
2. Imbalan atas barang dan atau jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya satuan per
perangkat Klinik atau unit layanan atau hasil per investasi dana.
3. Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2), termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi
dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per perangkat Klinik atau unit
layanan.
4. Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa besaran tarif dan atau
pola tarif sesuai jenis layanan Klinik.
Pasal 76
1. Tarif Layanan Klinik ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik dengan diketahui oleh
Direktur CV.
2. Kepala Klinik dapat mengusulkan tarif layanan di Klinik masing-masing kepada Direktur
CV.
3. Penetapan tarif layanan mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya
beli masyarakat, serta kompetisi yang sehat
4. Kepala Klinik dalam menetapkan besaran tarif sebagaimana dimaksud.
5. Dalam menetapkan besaran tarif dapat menggunakan asumsi-asumsi terkait kondisi
perekonomian.
Pasal 77
1. Perubahan besaran tarif layanan Klinik dapat dilakukan sesuai kebutuhan dan
perkembangan keadaan.
2. Perubahan tarif dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara keseluruhan maupun per
unit layanan.
3. Peroses perubahan tarif secara keseluruhan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2), berpedoman pada pasal 73
Halaman 42 dari 78
Bagian Keenam Belas :

Pengelolaan Keuangan dan Akuntansi
Pasal 78
1. Pengelolaan keuangan dan akuntansi Klinik dilakukan sesuai ketentuan dengan mengacu
pada kebijakan Kepala Klinik dan peraturan perundang-undangan.
2. Pengelolaan keuangan dan akuntansi Klinik berdasarkan pada prinsip-prinsip efektifitas,
efisiensi, dan produktivitias.
3. Pengelolaan administrasi keuangan berbasis pada akuntabilitas dan transparansi.
Bagian Ketujuh Belas :

Pengelolaan Sumber Daya Lain
Pasal 79
1. Pengelolaan sumber daya lain yang terdiri dari sarana, prasarana, gedung, jalan, dan lain-
lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan kebijakan Klinik
Amalia .
2. Pengelolaan sumber daya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimanfaatkan seoptimal
mungkin untuk kepetningan mutu pelayanan dan kelancaran pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi Klinik.
Bagian Kedelapan Belas :

Pengelolaan Lingkungan Klinik
Pasal 80
1. Pengelolaan lingkungan Klinik dilakukan sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
2. Pengelolaan lingkungan Klinik untuk mendukung peningkatan mutu pelayanan yang
berorientasi kepada keamanan, kenyamanan, kebersihan, kean, kerapian, dan keindahan.
Halaman 43 dari 78
Bagian Kesembilan Belas :

Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 81
1. Pembinaan dan pengawasan Klinik dilakukan oleh Direktur CV sesuai dengan kebijakan
Klinik Amalia dan peraturan perundang-undangan.
2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam
rangka menjamin pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Klinik sesuai dengan visi dan misi
Klinik, rencana yang bersifat strategis, rencana operasional, dan standar-standar akreditasi
FKTP dan lain-lainnya.
Bagian Kedua Puluh :

Monitoring dan Evaluasi Kerja
Pasal 82
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara bertahap dan berkesinambungan dan dimaksudkan
untuk menjamin pelaksanaan operasional berjalan sesuai dengan tujuan, program, dan
pencapaian target.
Halaman 44 dari 78
BAB V
POLA TATA KELOLA KLINIK PRATAMA AMALIA
Bagian Kesatu :
Maksud dan Tujuan
Pasal 83
Pola Tata Kelola Klinik Pratama Amalia dibuat dengan tujuan menciptakan kerangka kerja
(framework) agar seluruh Kepala dan Staf Klinik dapat melaksanakan fungsi organisasi dan
profesionalnya dengan baik guna menjamin terlaksananya mutu layanan medik berbasis
keselamatan pasien sebagaimana diharapkan.
Pasal 84
Pola Tata Kelola Fasilitas Klinik mempunyai tujuan :
1) Mewujudkan adanya layanan kean yang bermutu tinggi berbasis keselamatan pasien
(patient safety).
2) Memungkinkan dikembangkannya berbagai peraturan bagi pelayanan Klinik guna
menjamin mutu profesional;
3) Menyediakan forum bagi pembahasan isu-isu menyangkut pengelolaan FKTP; dan
4) Mengontrol dan menjamin agar berbagai peraturan yang dibuat mengenai staf medik
sesuai dengan kebijakan pemilik serta peraturan perundang-undangan.
Bagian Kedua
Jenis FKTP
Pasal 85
Jenis FKTP
Berdasarkan jenis pelayanan, Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik Klinik
Amalia bernama Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia
Halaman 45 dari 78
Pasal 86
1. Klinik pratama sebagaimana dimaksud pada pasal 85 merupakan Klinik yang
menyelenggarakan pelayanan medik dasar umum rawat jalan.
2. Klinik sebagaimana dimaksud pada pasal 85 dapat mengkhususkan pelayanan pada satu
bidang tertentu berdasarkan cabang / disiplin ilmu atau sistem organ.
Bagian Ketiga :
Kepemilikan, Lokasi, dan Bangunan Klinik
Pasal 87
Kepemilikan
1. Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia adalah Fasilitas kesehatan yang dimiliki oleh Klinik
Amalia dengan penanggung jawab adalah Kepala Klinik yang ditunjuk oleh Direktur
CV.
2. Kepala Klinik adalah Kepala sekaligus Penanggung Jawab Operasional pelayanan Klinik
sesuai dengan Surat Penugasan yang diberikan.
Pasal 88
Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi Klinik wajib memenuhi ketentuan mengenai persyaratan kesehatan lingkungan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bangunan Klinik wajib bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan, seperti apartemen, rumah kantor, rumah susun, rumah toko,
dan bangunan sejenis. Secara detail, akan diatur dalam kebijakan terkait sarana dan
prasarana Klinik
3. Bangunan Klinik wajib memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan
dalam pemberian pelayanan serta perlindungan keselamatan dan kean bagi semua orang
termasuk penyandang cacat, anak-anak dan orang usia lanjut
4. Bangunan Klinik, minimal , terbagi atas :
1) Klinik Pratama :
a) Ruang pendaftaran dan atau ruang tunggu
b) Ruang konsultasi atau ruang periksa
Halaman 46 dari 78
c) Ruang administrasi
d) Ruang obat dan bahan habis pakai bagi Klinik yang melaksanakan pelayanan
farmasi
e) Ruang tindakan
f) Ruang / Pojok ASI
g) Kamar mandi / WC
2). Klinik Pratama :
a) Semua Klinik pratama wajib memenuhi poin 1-7 pada no.4. A. Persyaratan Klinik
Pratama, Dan Utama Rawat Jalan dan Dokter Praktik Mandiri, dan ditambahkan :.
b) Ruang farmasi
c) Ruang laboratorium
5. Prasarana Klinik terbagi atas :
1) Instalasi sanitasi
2) Instalasi listrik
3) Pencegahan dan Penanggulangan Bencana
4) Sistem tata udara
5) Sistem pencahayaan
6) Prasarana lain sesuai kebutuhan
Bagian Keempat :
Ketenagaan & Peralatan Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia
Pasal 89
Ketenagaan
1) Penanggung jawab teknis Klinik adalah seorang tenaga medis, yaitu dokter atau dokter
gigi.
2) Penanggung jawab teknis Klinik sebagaimana ayat (1), wajib memiliki Surat Izin Praktik
(SIP) di Klinik tersebut, dan dapat merangka sebagai pemberi pelayanan.
3) Tenaga Medis tersebut hanya dapat menjadi penanggung jawab teknis pada 1 (satu)
Klinik.
4) Seluruh tenaga medis, perawatan dan lain-lain wajib memiliki NPWP.
Halaman 47 dari 78
5) Ketenagaan Klinik yang melayani rawat jalan, terdiri atas : tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kean lain, dan tenaga non-kean
6) Ketenagaan Klinik yang melayani rawat jalan dan rawat inap, terdiri atas tenaga medis,
tenaga farmasi, tenaga keperawatan, tenaga gizi, tenaga analis kean, tenaga kean lain, dan
tenaga non-kean sesuai kebutuhan.
7) Jenis, kualifikasi dan jumlah tenaga kean lain serta tenaga non-kean sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) disesuaikan dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
yang diberikan.
8) Tenaga Medis pada Klinik jenis Klinik Pratama paling sedikit terdiri dari 2 (dua) orang
dokter dan/atau minimal 1 (satu) dokter gigi sebagai pemberi pelayanan.
9) Setiap tenaga medis, paramedis, dan tenaga kean lainnya yang melakukan praktik atau
bekerja sesuai profesi masing-masing, wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan
Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dan atau sejenis yang sesuai dengan
ketentuan kolegium masing-masing profesi.
10) Hal-hal terkait administrasi dan perizinan tenaga medis dan sebagainya akan diatur dalam
kebijakan terkait sumber daya manusia dan diklat.
Pasal 90
Peralatan
1) Klinik wajib dilengkapi dengan peralatan medis dan non-medis yang memadai sesuai
dengan jenis pelayanan yang diberikan.
2) Peralatan medis dan non-medis wajib memenuhi standar mutu, keamanan, dan
keselamatan.
3) Selain memenuhi standar sebagaimana di maksud pada ayat (2) peralatan medis wajib
memiliki izin edar sesuai ketentuan perundang-undangan.
4) Penggunaan peralatan medis di Klinik wajib dilakukan berdasarkan indikasi medis.
5) Jenis dan tipe peralatan medis di Klinik akan lebih lanjut di atur dalam kebijakan
pelayanan terkait medis dan penunjang medis.
Halaman 48 dari 78
Bagian Kelima :
Kefarmasian dan Laboratorium
Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia
Pasal 91
Kefarmasian
1) Klinik Pratama Amalia melayani pelayanan kefarmasian dengan bekerjasama melalui
Apotek Amalia.
2) Apotek Amalia wajib memiliki Apoteker Penanggung Jawab atau Pendamping dengan
memiliki Surat Izin Apoteker (SIPA) Penanggung Jawab atau Pendamping.
3) Apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melayani resep dari dokter Klinik serta
dapat melayani resep dari dokter praktik perorangan maupun FKTP atau FKRTL
(Fasilitas Kean Rujuk Tingkat Lanjut) lain atau pembelian bebas sesuai peraturan
perundang-undangan.
Pasal 92
Laboratorium
1) Klinik Pratama Amalia dalam hal belum dapat menyelenggarakan secara mandiri
pemeriksaan laboratorium tingkat pratama, maka bekerjasama dengan pihak ke-2. ?
2) Dalam hal Klinik menyelenggarakan laboratorium Klinik yang melebihi sarana,
prasarana, ketenagaan, dan kemampuan pelayanan melebihi kriteria dan persyaratan
Klinik, maka laboratorium Klinik tersebut wajib memiliki izin tersendiri dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bagian Keenam :
Perizinan
Pasal 93
1) Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia wajib memiliki izin operasional dan izin mendirikan.
Halaman 49 dari 78
2) Izin mendirikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten atau Kota.
3) Izin operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten atau Kota atau DPMPTSP.
Pasal 94
1) Dalam penyelenggaraan izin mendirikan, maka pihak Direktur CV wajib melengkapi
persyaratan :
a) Identitas lengkap pemohon;
b) Fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan
perorangan;
c) Fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris,
atau bukti surat kontak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;
d) Dokumen SPPL untuk FKTP Rawat Jalan, atau Dokumen UKL-UPL untuk FKTP
Rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
e) Profil FKTP yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan,
prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang
diberikan.
f) NPWP badan Usaha.
2) Untuk mendapatkan izin operasional, Direktur CV wajib memenuhi persyaratan teknis
dan administrasi dari Dinas Kean setempat.
Pasal 95
1) Perubahan izin operasional Klinik wajib dilakukan oleh Direktur CV apabila terjadi :
a) Perubahan nama
b) Perubahan jenis badan usaha; dan/atau
c) Perubahan alamat dan tempat.
2) Perubahan izin operasional Klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan b,
dilakukan dengan mengajukan permohonan izin operasional serta wajib melampirkan :
a) Surat pernyataan pergantian nama dan/atau jenis badan usaha FKTP yang ditanda-
tangani pemilik;
b) Perubahan Akta Notaris;
Halaman 50 dari 78
c) Izin Operasional asli sebelum dilakukan perubahan.

3) Perubahan Izin Operasional Klinik sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf c, dilakukan
dengan mengajukan permohonan izin mendirikan, izin operasional, serta wajib
melampirkan :
a) Surat Pernyataan Pergantian Alamat dan tempat Klinik yang ditanda-tangani oleh
Direktur CV mewakili Pemilik, dan
b) Izin Operasional yang asli, sebelum perubahan.
4) Perubahan kepemilikan dan/atau penanggung jawab teknis Klinik wajib dilaporkan
kepada Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota atau DPMPTSP.
Bagian Ketujuh :
Penyelenggaraan
Pasal 96
1) Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia dapat melakukan penyelenggaraan kean perorangan
yang bersifat promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang dilaksanakan dalam
bentuk rawat jalan, pelayanan satu hari (one day care), dan/atau home care.
2) Pelayanan home care sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bagian atau
lanjutan dari pelayanan kean yang berkesinambungan dan komprehensif yang diberikan
kepada individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk
meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan kean atau memaksimalkan tingkat
kemandirian dan meminimalkan dampak penyakit.
3) Semua standar pengobatan dan praktik keperawatan di Klinik mengacu pada Standar
Kompetensi Dokter Indonesia.
4) Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia hanya dapat melakukan bedah kecil (minor) tanpa
anestesi umum dan/atau spinal.
5) Kepala dan atau Penanggung Jawab Klinik mewakili Direktur CV selaku pemilik, wajib
menyelenggarakan Klinik sebagai mana berikut ini :
a) Memasang nama dan klasifikasi Klinik tersebut.
b) Membuat dan melaporkan ke Dinas Kean setempat daftar tenaga medis dan tenaga
kean lain yang bekerja di FKTP tersebut dengan menyertakan :
Halaman 51 dari 78
i. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) bagi tenaga
medis;
ii. Nomor Surat Izin sebagai surat tanda registrasi (STR), dan Surat Izin Praktik
(SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) bagi tenaga kean lainnya
iii. Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan
kepada Dinas Kean setempat dalam rangka pelaksanaan program pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undangan
Bagian Kedelapan:
Upaya Peningkatan Mutu
Pasal 97
1) Dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan Klinik, maka dilakukan akreditasi
secara sesuai peraturan perundang-undangan.
2) Apabila Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia telah memiliki izin operasional dan telah
beroperasi paling sedikit 2 (dua) tahun, wajib mengajukan permohonan akreditasi.
3) Dalam penyelenggaraan Klinik, wajib dilakukan audit medis secara internal dan eksternal
dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali per tahun untuk audit medis internal dan audit
medis eksternal dapat dilakukan oleh organisasi profesi.
BAB VI
POLA TATA KELOLA STAF MEDIK
Bagian Kesatu :
Maksud dan Tujuan
Pasal 98
Pola Tata Kelola Staf Medik dibuat dengan tujuan menciptakan kerangka kerja (framework)
agar staf medik dapat melaksanakan fungsi profesionalnya dengan baik guna menjamin
terlaksananya mutu layanan medik berbasis keselamatan pasien sebagaimana diharapkan.
Halaman 52 dari 78
Pasal 99
Pola Tata Kelola Staf Medik mempunyai tujuan :
1) Mewujudkan adanya layanan kean yang bermutu tinggi berbasis keselamatan pasien
(patient safety).
2) Memungkinkan dikembangkannya berbagai peraturan bagi staf medik guna menjamin
mutu profesional;
3) Menyediakan forum bagi pembahasan isu-isu menyangkut staf medik; dan
4) Mengontrol dan menjamin agar berbagai peraturan yang dibuat mengenai staf medik
sesuai dengan kebijakan pemilik serta peraturan perundang-undangan.
Bagian Kedua :
Staf Medik dan Tanggung Jawab
Pasal 100
1. Staf medik merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Klinik
2. Staf medik Klinik bertanggung-jawab dan berwenang menyelenggarakan pelayanan kean
di Klinik sebagai salah satu upaya mendukung pemerintah dalam pembangunan di bidang
kean.
pemberi layanan di FKTP, maka tanggung jawab berada di Kepala Klinik apabila
pemberi layanan di FKTP telah sesuai kompetensi dan Kode Etik dan Disiplin Profesional
Dokter dan Dokter Gigi sesuai Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia atau Peraturan
Organisasi Profesi terkait.
pemberi layanan di FKTP (Dokter, Perawat, Bidan, Analis Laboratorium, Apoteker,
Tenaga Teknis Kefarmasian / TTK, Radiografer), maka tanggung jawab berada di
Pembeli Layanan bersangkutan apabila pemberi layanan di FKTP telah sesuai kompetensi
Halaman 53 dari 78
dan Kode Etik dan Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi sesuai Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia atau Peraturan Organisasi Profesi terkait.
Bagian Ketiga:
Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medik
Penyelenggaraan Praktik Staf Medik
Pasal 101
Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medik
1. Keanggotaan staf medik merupakan hak istimewa yang diberikan kepada setiap dokter
dan dokter gigi yang secara terus menerus mampu memenuhi kualifikasi, standar, dan
persyaratan yang ditentukan.
2. Keanggotaan sebagaimana dimaksud pada (ayat 1) diberikan tanpa membedakan ras,
agama, warna kulit, jenis kelamin, keturunan, status sosial dan pandangan politis.
Pasal 102
Penyelenggaraan Praktik
Persyaratan untuk bergabung sebagai staf medik, maka dokter dan dokter gigi wajib
memenuhi syarat sebagai berikut :
1) Memberikan perlindungan kepada masyarakat;
2) Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kean; dan
3) Menjaga kehormatan profesi.
4) Memberikan informasi kepada masyarakat dan rekanan kerja atau mitra kerja atau pihak
ketiga penjamin pembayaran paling lambat 3 (tiga) hari sebelumnya apabila tidak akan
melakukan pelayanan atau tutup pelayanan, kecuali kasus force majeur
5) Apabila Dokter atau Dokter gigi berhalangan praktik, maka wajib mencari ganti yang
memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai serta membuat pemberitahuan kepada
Halaman 54 dari 78
masyarakat paling lambat 3 (tiga) hari sebelum hari yang dimaksud, kecuali kasus force
majeur.
6) Mematuhi persyaratan sebagai Dokter Penanggung Jawab (DPJP) sesuai kebijakan
pelayanan di Klinik;
7) Kasus force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (4,5) adalah kejadian atau keadaan
yang terjadi di luar kuasa dari pihak yang bersangkutan, dalam hal ini perusahaan dan
pekerja / buruh, yang terdiri :
a. Bencana alam ( gempa bumi, banjir, kebakaran)
b. Bencana epidemik penyakit,
c. Kondisi perang,
d. Pailit perusahaan / FKTP
e. Meninggal dunia
f. Sakit rawat inap
g. Sakit rawat jalan yang mengganggu aktivitas.
h. Tugas bersifat mendesak dari Direktur CV atau Undangan Kedinasan dari Lembaga
Kean atau Pemerintah daerah setempat seperti BPJS Kean, BPJS Ketenagakerjaan,
Dinas Kean, Kepala Daerah.
8) Memenuhi persyaratan pembuatan SIP Dokter dan Dokter Gigi sesuai aturan Organisasi
Profesi (OP) IDI dan PDGI di wilayah tempat praktik.
9) Dilarang melakukan pelanggaran Disiplin Profesional Dokter dan Dokter gigi, yang
meliputi :
a. Melakukan Praktik Kedokteran dengan tidak kompeten, yaitu tidak sesuai standar
kompetensi dokter dan dokter gigi;
b. Tidak merujuk pasien kepada Dokter atau Dokter gigi lain yang memiliki kompetensi
yang sesuai;
c. Mendelegasikan pekerjaan kepada tenaga kean tertentu yang tidak memiliki
kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut;
d. Menyediakan Dokter atau Dokter gigi pengganti sementara yang tidak memiliki
kompetensi dan kewenangan yang sesuai atau tidak melakukan pemberitahuan perihal
penggantian tersebut;
e. Menjalankan Praktik Kedokteran dalam kondisi tingkat kean fisik ataupun mental
sedemikian rupa sehingga tidak kompeten dan dapat membahayakan pasien;
Halaman 55 dari 78
f. Tidak melakukan tindakan / asuhan medis yang memadai pada situasi tertentu yang
dapat membahayakan pasien;
g. Melakukan pemerikaan atau pengobatan berlebihan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan pasien;
h. Tidak memberikan penjelasan yang jujur, etis, dan memadai (adequate information)
kepada pasien atau keluarganya dalam melakukan Praktik Kedokteran;
i. Melakukan tindakan/asuhan medis tanpa memperoleh persetujuan dari pasien atau
keluarga dekat, wali atau pengampunya;
j. Tidak membuat atau tidak menyimpan rekam medis dengan sengaja;
k. Melakukan perbuatan yang bertujuan untuk menghentikan kehamilan yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
l. Melakukan perbuatan yang dapat mengakhiri kehidupan pasien atas permintaan
sendiri atau keluarganya;
m. Menjalankan Praktik Kedokteran dengan menerapkan pengetahuan, keterampilan,
atau teknologi yang belum diterima atau di luar tata cara Praktik Kedokteran yang
layak;
n. Melakukan penelitian dalam Praktik Kedokteran dengan menggunakan manusia
sebagai subjek penelitian tanpa memperoleh persetujuan etik (ethical clearance) dari
lembaga yang diakui pemerintah;
o. Tidak melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, padahal tidak
membahayakan dirinya, kecuali bila Dokter atau Dokter gigi tersebut yakin ada orang
lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
p. Menolak atau menghentikan tindakan / asuhan medis atau tindakan pengobatan
terhadap pasien tanpa alasan yang layak dan sah sesuai dengan ketentuan etika profesi
atau peraturan perundang-undangan yang berlaku;
q. Membuka rahasia kedokteran tidak sesuai aturan;
r. Membuat keterangan medis yang tidak didasarkan pada hasil pemeriksaan yang
diketahuinya secara benar dan patut;
s. Turut serta dalam perbuatan yang termasuk tindakan penyiksaan (torture) atau
eksekusi hukuman mati;
Halaman 56 dari 78
t. Meresepkan atau memberikan obat golongan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif
lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan etika profesi atau peraturan perundangan
yang berlaku;
u. Melakukan pelecehan seksual, tindakan intimidasi, atau tindakan kekerasan terhadap
pasien dalam penyelenggaraan Praktik Kedokteran;
v. Menggunakan gelar akademik atau sebutan profesi yang bukan haknya;
w. Menerima imbalan sebagai hasil dari merujuk, meminta pemeriksaan, atau
memberikan resep obat / alat kean;
x. Mengiklankan kemampuan / pelayanan atau kelebihan kemampuan / pelayanan yang
dimiliki baik lisan maupun tulisan yang tidak benar atau menyesatkan.
y. Adiksi pada narkotika, psikotropika, alkohol, dan zat adiktif lainnya;
z. Berpraktik dengan menggunakan Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Praktik
(SIP), dan atau sertifikat kompetensi yang tidak sah atau berpraktik tanpa memiliki
Surat Izin Praktik sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku;
aa. Tidak jujur dalam menentukan jasa medis;
bb. Tidak memberikan informasi, dokumen, dan alat bukti lainnya yang diperlukan
MKDKI / MKDKI-P untuk pemeriksaan atas pengaduaan dugaan pelanggaran
Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi;.
10) Penjelasan terkait hal yang dimaksud ayat (9) akan dijelaskan di dalam Code of Conduct
Klinik atau klinik Amalia .
11) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku sesuai ketentuan dan wajib
diperbaharui maksimal 6 (enam) bulan sebelum masa berlaku habis.
12) Memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik sesuai penugasan oleh Kepala Klinik dan
wajib diperbaharui maksimal 6 (enam) bulan sebelum masa berlaku habis.
13) Dalam kondisi kean yang laik (fit) untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai staf medik.
14) Memiliki Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
15) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien wajib memberikan penjelasan secara lengkap dan mendapat
persetujuan dari pasien (apabila usia > 18 tahun) dan orang tua atau wali (apabila usia <
18 tahun).
Halaman 57 dari 78
16) Hak dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran :
a) Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
b) Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur
operasional;
c) Memperoleh imbalan yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya;
d) Menerima imbalan jasa.
17) Kewajiban dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran :
a) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien;
b) Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang memiliki keahlian atau
kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan;
c) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah
pasien itu meninggal dunia;
d) Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
e) Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.
Pasal 103
1. Pengangkatan staf medik adalah dengan cara :
1) dengan mengajukan proses lamaran kerja atau ada surat perekrutan dari Klinik atau
Direktur CV;
2) proses wawancara, tes psikologi, tes kean, tes teori tertulis;
3) review hasil proses seleksi
Halaman 58 dari 78
4) Kredensial oleh pihak ke-3 ( atau RS Mitra bestari)

5) Rekomendasi dari Mitra Bestari kepada Kepala Klinik
6) Pengajuan kepada Kepala Klinik & SDM.
7) Pengangkatan oleh Kepala Klinik melalui Surat Penugasan dan Pengangkatan.
2. Kepala Klinik membuat Surat Pengangkatan dan Surat Penugasan terhadap staf medik
tersebut disertai Kewenangan Klinik berdasarkan hasil kredensial.
3. Pengangkatan kembali (rekredensial) staf medik dilakukan setiap 3 (tiga) tahun oleh
Kepala Klinik dengan cara :
1) dengan mengajukan proses lamaran kerja atau ada surat perekrutan dari Kepala Klinik
atau Direktur CV (bila diperlukan)
2) proses wawancara, tes psikologi, tes kean, tes teori tertulis (minimal score : 80)
4) Kredensial ulang.
5) Rekomendasi dari Komite Medik RS yang merupakan mitra bestari.
6) Pengajuan kepada Kepala Klinik & SDM.
4. Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokeran di Klinik dilakukan
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medik yang
dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali oleh Kepala Klinik mewakili Direktur CV
bekerjasama dengan Ketua Komite Medik-Sub.Komite Kredensial RS mitra bestari.
Evaluasi mutu meliputi evaluasi kinerja dan kompetensi sesuai dengan bidang masing-
masing
Pasal 104
Lama kerja sebagai staf medik adalah
1) Untuk staf medik tetap : sampai memasuki masa pensiun sesuai Peraturan Perusahaan
Yayasan, atau maksimal di usia 60 tahun, dan tanggung gugatnya dapat dialihkan ke
lembaga yang bersangkutan selama dalam pelayanan sesuai SPO dan kompetensi yang
diberikan.
2) Untuk staf medik mitra : selama masa kontrak, dan atau mencapai usia maksimal 60
tahun, tanggung gugatnya dapat dialihkan ke lembaga yang bersangkutan dalam
pelayanan sesuai SPO dan kompetensi yang diberikan.
Halaman 59 dari 78
3) Masa kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah masa maksimal sesuai masa
berlaku SIP.
Pasal 105
1) .Dalam hal staf medik tetap telah memasuki masa pensiun atau 3 tahun menjelang
pensiun, maka yang bersangkutan dapat melamar untuk tetap bergabung dengan Klinik
sebagai staf medik mitra dengan syarat masih memenuhi kriteria staf medik Klinik.
2) Apabila staf medik yang bersangkutan merangkap jabatan sebagai Kepala Klinik, maka
maksimal 3 tahun sebelum masa tugas, wajib melakukan regenerasi baik secara praktik
klinis maupun manajerial.
3) Dalam hal staf medik mitra telah menyelesaikan masa kontraknya, dapat memperbaharui
kontrak berikutnya sepanjang masih memenuhi persyaratan.
Bagian Keempat :
Kategori Staf Medik
Pasal 106
Staf medik yang bergabung dengan Klinik dikelompokkan ke dalam kategori :
1) Staf Medik tetap, yaitu Dokter yang bergabung dengan Klinik sebagai karyawan tetap,
berkedudukan sebagai staf Klinik yang bekerja untuk dan atas nama Klinik sehingga
tanggung gugatnya dapat dialihkan kepada Klinik Amalia ;
2) Staf Medik Mitra, yaitu Dokter yang bergabung dengan Klinik sebagai mitra bestari
berkedudukan sejajar dengan Klinik , sehingga tanggung gugatnya ditanggung bersama
dengan proporsi sesuai Peraturan Klinik Amalia atau sesuai kesepakatan yang
dituangkan dalam bentuk perjanjian terpisah;
3) Staf Medik Tamu, yaitu Dokter yang tidak tercatat sebagai staf Medik Klinik, tetapi
karena reputasi dan atau keahliannya diundang secara khusus untuk membantu
menangani kasus-kasus yang tak dapat ditangani sendiri oleh staf medik Klinik.
Halaman 60 dari 78
4) Staf Medik Relawan, yaitu Dokter yang tergabung dengan Klinik atas dasar keinginan
mengabdi secara sukarela, bekerja untuk dan atas nama Klinik, dan bertanggung jawab
secara mandiri; berkedudukan disamakan dengan staf Klinik, sehingga tanggung
gugatnya dapat dialihkan kepada Klinik
Bagian Kelima
Kewenangan Klinik
Pasal 107
1. Setiap staf medik Klinik yang bergabung diberikan kewenangan Klinik (clinical
privilege) oleh Kepala Klinik mewakili Direktur CV setelah memperhatikan rekomendasi
dari Komite Medik-Sub Komite Kredensial RS yang menjadi mitra bestari
2. Penentuan kewenangan Klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di dasarkan atas
kompetensi, lisensi, ijazah/sertifikat, dan pengalaman yang dimiliki oleh staf medik
3. Dalam hal terjadi kesulitan penentuan jenis kewenangan Klinik maka Komite Medik
dapat meminta masukan dari Kolegium terkait mengenai jenis-jenis kewenangan
sehubungan dengan sertifikat tambahan yang dimiliki oleh staf medik.
4. Pemberian kewenangan klinis ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik mewakili
Direktur CV dan disampaikan kepada staf medik yang bersangkutan.
Pasal 108
Kewenangan Klinik sebagaimana dimaksud akan dievaluasi secara berkelanjutan untuk
ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat dipertahankan, diperluas, dipersempit, atau
bahkan di cabut.
Pasal 109
1. Dalam hal menghendaki agar kewenangan Kliniknya diperluas, maka staf medik yang
bersangkutan wajib mengajukan permohonan kepada Kepala Klinik dengan memberikan
alasan serta melampirkan bukti berupa sertifikat pelatihan dan atau pendidikan yang dapat
mendukunng permohonan.
Halaman 61 dari 78
2. Kepala Klinik berwenang mengabulkan atau menolak mengabulkan permohonan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setelah mempertimbangkan rekomendasi Komite
Medik berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial dari RS yang menjadi mitra
bestari.
3. Setiap permohonan perluasan kewenangan klinis yang disetujui atau ditolak, wajib
dituangkan ke dalam Surat Keputusan Kepala Klinik dan disampaikan kepada pemohon.
4. Penilaian kinerja yang bersifat administratif dilakukan oleh Kepala Klinik dengan cara
bertingkat yaitu :
1) 2 (dua) orang teman sekerja melakukan penilaian terhadap perawat tersebut.
2) 1 (orang) pimpinan Klinik tempat bekerja melakukan penilaian
3) Penilaian oleh Kepala Klinik
5. Evaluasi yang menyangkut keprofesian dilakukan oleh Bagian Medik dan Keperawatan
KLINIK dibantu Komite Medik dan Kelompok Staf Medik (KSM) terkait di RS Mardi
Rahayu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 110
Kewenangan klinis sementara dapat diberikan kepada staf medik Tamu atau staf medik
Relawan lainnya dengan memperhatikan rekomendasi dari Komite Medik – Sub komite
kredensial RS yang menjadi mitra bestari.
Pasal 111
Dalam keadaan gawat darurat maka semua staf medik Klinik diberikan kewenangan klinis
untuk melakukan tindakan penyelamatan (emergency care) tanpa melihat status maupun
kewenangan Klinik reguler yang diberikan kepadanya, sepanjang yang bersangkutan
memiliki kemampuan untuk melakukan tindakan gawat darurat.
Pasal 112
1) Rekomendasi pengurangan atau pencabutan kewenangan klinis staf medik oleh Kepala
Klinik bekerjasama dengan Komite Medik RS yang menjadi mitra bestari wajib
didasarkan pada alasan yang dapat dipertanggung-jawabkan.
2) Pengurangan dan pencabutan kewenangan klnik ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Klinik dan disampaikan kepada staf medik yang bersangkutan.
Halaman 62 dari 78
3) Keputusan pengurangan atau pencabutan kewenangan klinis staf medik sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) bersifat final.
Bagian Keenam :
Pembinaan
Pasal 113
Dalam hal staf medik dinilai kurang mampu atau melakukan tindakan Klinik yang tidak
sesuai standar pelayanan sehingga menimbulkan kecacatan dan atau kematian, maka Komite
Medik RS yang menjadi mitra bestari dapat melakukan investigasi atau audit medik.
Pasal 114
1) Bila hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 110, membuktikan kebenaran
maka Komite Medik dapat mengusulkan kepada Kepala Klinik untuk memberikan sanksi
administratif.
2) Pemberlakukan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dituangkan dalam
bentuk Keputusan Kepala Klinik dan disampaikan kepada staf medik yang bersangkutan
dengan tembusan kepada Komite Medik.
3) Dalam hal staf medik tidak dapat menerima sanksi sebagaimana dimaksud ayat (2) maka
yang bersangkutan dapat mengajukan sanggahan secara tertulis dalam waktu 15 (lima
belas) hari sejak diterimanya Surat Keputusan, untuk selanjutnya Direktur Utama
memiliki waktu 15 (lima belas) hari untuk menyelesaikan dengan cara adil dan seimbang
dengan mengundang semua pihak terkait.
4) Penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final.
Bagian Ketujuh
Pemberhentian Staf Medik
Halaman 63 dari 78
Pasal 115
Staf medik diberhentikan dengan hormat, karena :
1) Telah memasuki masa pensiun;
2) Permintaan sendiri;
3) Tidak lagi memenuhi kualifikasi sebagai staf medik; dan
4) Berhalangan tetap selama 1 (satu) bulan berturut-turut
Pasal 116
Staf Medik Tetap dapat diberhentikan dengan tidak hormat apabila melakukan perbuatan
melawan hukum dengan ancaman pidana lebih dari 5 (lima) tahun dan telah berkekuatan
hukum tetap.
Pasal 117
Staf Medik Mitra berhenti secara otomatis sebagai Staf Medik apabila telah menyelesaikan
masa kontraknya atau berhenti atas persetujuan bersama.
Pasal 118
Staf Medik Mitra yang telah menyelesaikan masa kontraknya dapat bekerja kembali untuk
masa kontrak berikutnya setelah menanda-tangani kesepakatan baru dengan pihak YKKMR.
Bagian Kedelapan :
Sanksi
Pasal 119
Staf Medik Klinik, baik yang berstatus sebagai karyawan tetap ataupun mitra, yang
melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan, peraturan internal Klinik
Amalia , Peraturan Internal Klinik, perjanjian kerja atau etika dapat diberikan sanksi yang
bergantung pada jenis dan sifat pelanggaran.
Pasal 120
Pemberian sanksi dilakukan oleh Kepala Klinik setelah mendengar pendapat dari Komite
Medik dengan mempertimbangkan jenis dan sifat kesalahan, dan bentuk sanksi dapat berupa :
Halaman 64 dari 78
1) Teguran lisan atau tertulis;

2) Penghentian praktik untuk sementara waktu:
3) Pemberhentian dengan tidak hormat bagi Staf Medik Tetap; atau
4) Pemutusan perjanjian kerja bagi Staf Medik Mitra yang masih berada dalam masa
kontrak.
Bagian Kesembilan :
Kerahasiaan dan Informasi Medik Rekam Medis
Pasal 121
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis secara lengkap baik manual dan atau elektronik, yang dilakukan setelah
pasien selesai menerima pelaynanan kean.
2. Setiap catatan rekam medis wajib diberikan nama, waktu, dan tanda-tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
3. Dokumen rekam medis merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kean,
sedangkan isi rekam medis adalah miliki pasien
4. Rekam medis wajib disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinnan sarana pelayanan kean.
5. Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia :
a. Berhak membuat peraturan tentang kerahasiaan dan informasi medik yang berlaku di
Klinik;
b. Wajib menyimpan rekam medik sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Dapat memberikan isi rekam medik kepada pasien ataupun pihak lain atas izin pasien
secara tertulis;
d. Dapat memberikan isi dokumen rekam medik untuk kepentingan peradilan dan
asuransi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
6. Staf Medik Klinik :
a. Berhak mendapatkan informasi yang lengkap dan jujur dari pasien yang dirawat atau
keluarganya;
Halaman 65 dari 78
b. Wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia; dan
c. Wajib menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan, profesi, dan etika hukum kedokteran.
d. Wajib membantu pasien apabila pasien menginginkan konsultasi kepada dokter lain
(seccond opinion) terhadap penyakit yang dideritanya.
7. Hak dan Kewajiban Pasien

A. Hak Pasien
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar materi
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehinggan pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
7) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
8) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
9) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan klinik terhadap dirinya.
B. Kewajiban Pasien
1) Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku diklinik
2) Mematuhi segala intruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya
3) Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang
diderita kepada dokter yang merawat
4) Melunasi/ memberikan imbalan jasa atas pelayanan klinik/ dokter
Halaman 66 dari 78
5) Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah dibuatnya
BAB VII
POLA TATA KELOLA STAF KEPERAWATAN
Bagian Kesatu :
Maksud dan Tujuan
Pasal 122
Pola Tata Kelola Staf Keperawatan dimaksudkan untuk menciptakan suatu kerangka kerja
(framework) agar setiap staf keperawatan dapat melaksanakan fungsi profesionalnya dengan
baik guna menjamin terlaksananya mutu layanan keperawatan sebagaimana yang diharapkan
oleh semua pihak.
Pasal 123
Pola Tata Kelola Staf Keperawatan bertujuan :
a. Mewujudkan layanan keperawatan bermutu berbasis keselamatan pasien;
b. Mengontrol serta menjamin agar berbagai peraturan mengenai staf keperawatan sesuai
dengan kebijakan Pemilik yang dituangkan dalam Peraturan Internal Klinik serta
peraturan Perundang-undangan.
Bagian Kedua :
Organisasi Staf Keperawatan dan Tanggung Jawab
Pasal 124
1. Organisasi staf keperawatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Klinik.
Halaman 67 dari 78
2. Organisasi staf keperawatan Klinik bertanggung jawab dan berwenang menyelenggarakan

pelayanan keperawatan di Klinik dalam rangka membantu pencapaian tujuan pemerintah
di bidang kesehatan.
3. Organisasi staf keperawatan Klinik dikelola oleh Sub-Unit Pelayanan Kesehatan umum.
Pasal 125
1. Praktik Keperawatan di Klinik berasaskan :
a. Perikemanusiaan;
b. Nilai ilmiah dan manfaat;
c. Etika dan profesionalitas;
d. Manfaat dan keadilan;
e. Perlindungan; dan
f. Kean dan keselamatan Pasien.
2. Pengaturan Keperawatan bertujuan untuk :
a. Meningkatkan mutu Perawat;
b. Meningkatkan mutu pelayanan Keperawatan;
c. Memberikan perlindungan dan kepastian hukum kepada Perawat dan Pasien;
d. Meningkatkan derajat kean masyarakat.
Bagian Ketiga :
Jenis dan Pendidikan Tinggi Keperawatan
Pasal 126
1. Jenis perawat di Klinik terdiri atas :
a. Perawat Profesi yang terdiri dari :
i. NERS :
Adalah Perawat lulusan program profesi Keperawatan yang mempunyai
keahlian khusus dalam asuhan keperawatan.
b. Perawat vokasi.
Halaman 68 dari 78
2. Pendidikan Tinggi Keperawatan yang dapat diterima di Klinik terdiri atas :

a. Pendidikan Vokasi, terdiri atas :
i. Merupakan program Diploma Keperawatan dan paling rendah adalah Diploma
Tiga Keperawatan
ii. Perawat yang melaksanakan Praktik Keperawatan yang mempunyai
kemampuan teknis Keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
b. Pendidikan Akademik, terdiri atas :

i. Program Sarjana Keperawatan
ii. Program Magister Keperawatan
iii. Program Dokter Keperawatan
c. Pendidikan Profesi, terdiri atas :
i. Program profesi Keperawatan
ii. Program Spesialis Keperawatan
Bagian Keempat :
Pengangkatan, Pengangkatan Kembali, Dan Perizinan Perawat
Klinik
Pasal 127
1. Keanggotaan staf keperawatan di lingkungan Klinik merupakan privillege yang dapat
diberikan kepada perawat yang secara terus menerus mampu memenuhi kualifikasi,
standar, dan persyaratan yang ditentukan.
2. Keanggotaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan tanpa membedakan ras,
agama atau kepercayaan, warna kulit, jenis kelamin, keturunan, status ekonomi dan
pandangan politis.
Pasal 128
1. Persyaratan untuk dapat bergabung dengan staf keperawatan Klinik maka perawat wajib
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
Halaman 69 dari 78
1) Memiliki perilaku dan moral yang baik yang ditandai dengan adanya SKCK (Surat
Keterangan Catatan Kepolisian).
2) Memiliki Surat Tanda Registrasi Perawat (STRP)
3) Memiliki Sertifikat Kompetensi atau Sertifikat Profesi lainnya.
4) Perawat Warga Negara Asing wajib memiliki STR sementara perawat.
5) Memiliki SIPP (Surat Izin Praktik Perawat) maksimal 2 tempat
2. SIPP dinyatakan tidak berlaku dalam hal :

1) Tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIPP;
2) Masa berlaku STRP telah habis dan tidak diperpanjang
3) Dicabut oleh pejabat yang berwenang memberikan izin;
4) Perawat yang bersangkutan meninggal dunia.
3. Setiap perawat wajib mengurus perpanjangan SIPP dan STRP paling lambat 6 bulan
sebelum masa berlaku habis.
4. Setiap perawat wajib melaksanakan uji kompetensi sesuai peraturan perundang-undangan
dan aturan dari Komite Keperawatan RS yang menjadi mitra bestari.
Pasal 129
1. Tatalaksana pengangkatan menjadi staf keperawatan Klinik adalah :
1) dengan mengajukan proses lamaran kerja atau ada surat perekrutan Klinik Amalia
atau Klinik;
2) proses wawancara, tes psikologi, tes kesehatan, tes teori tertulis;
3) review hasil proses seleksi;
4) Kredensial oleh Komite Keperawatan dari RS yang menjadi mitra bestari
5) Rekomendasi dari Komite Keperawatan RS kepada Kepala Klinik
6) Pengajuan Kepala Klinik
2. Tatalaksana pengangkatan kembali menjadi staf keperawatan Klinik adalah :
1) dengan mengajukan proses lamaran kerja atau ada surat perekrutan Klinik Amalia
atau Klinik; (bila diperlukan)
Halaman 70 dari 78
2) proses wawancara, tes psikologi, tes kean, tes teori tertulis ( minimal score : 80)
4) Kredensial oleh Komite Keperawatan dari RS yang menjadi mitra bestari
5) Rekomendasi dari Komite Keperawatan RS kepada Kepala Klinik
6) Pengajuan Kepala Klinik
3. Lama masa kerja staf keperawatan di Klinik :

1) Untuk staf keperawatan tetap : sampai memasuki masa pensiun sesuai Peraturan
Perusahaan Yayasan atau Peraturan SDM Klinik, atau mencapai usia 55 tahun.
2) Untuk staf keperawatan purna tugas, oleh karena keahliannya atau karena kebutuhan
FKTP dapat diangkat menjadi karyawan kontrak sepanjang yang bersangkutan masih
memenuhi persyaratan
4. Kategori Staf Keperawatan Klinik :
1) Staf tetap, yaitu
Perawat karyawan tetap, bekerja untuk dan atas nama Klinik, dan tanggung gugatnya
dapat dialihkan kepada lembaga tersebut bilamana selama proses pelayanan
mengikuti SPO yang berlaku;
2) Staf kontrak, yaitu
Perawat yang belum diangkat sebagai karyawan tetap atau perawat yang telah purna
tugas tetapi dipekerjakan kembali karena kebutuhan lembaga, dan tanggung gugatnya
dapat dialihkan kepada lembaga tersebut bilamana selama proses pelayanan
mengikuti SPO yang berlaku;
Bagian Kelima:
Penyelenggaraan Praktik Keperawatan
& Kewenangan Klinik
Pasal 130
Penyelenggaraan Praktik Keperawatan
Halaman 71 dari 78
1. Penyelenggaraan praktik keperawatan di Klinik berdasarkan standar kompetensi dan

kemampuan sarana prasarana di Klinik.
2. Apabila perawat di Klinik melakukan praktik keperawatan di tempat lain sesuai Pasien
sasarannya dalam bentuk home care, kunjungan rumah pasien, rumah jompo, panti
asuhan, panti werdha, dan sekolah, tidak diperlukan SIPP lagi apabila Perawat tersebut
telah memiliki SIPP di tempat praktik Mandiri Perawat, Klinik atau Pusat Kean
Masyarakat pada wilayah yang sama.
3. Praktik keperawatan pada ayat (3) dilaksanakan berdasarkan penugasan dari Fasiitas
Pelayanan Kean tempat Perawat bekerja.
Pasal 131
Hak dan Kewajiban Perawat di Klinik
Dalam melaksanakan Praktik Keperawatan, Perawat memiliki hak sebagai berikut :

1) Memperoleh perlindugan hukum sepanjang melaksanakan pekerjaannya sesuai dengan
Standar Profesi, standar pelayanan keperawatan, standar prosedur operasional Klinik dan
ketentuan lain sesuai perundang-undangan.
2) Memperoleh informasi yang benar, jelas, dan jujur dari Pasien / Pasien dan/atau
keluarganya;
3) Melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi dan kewenangan;
4) Menerima imbalan jasa atas Pelayanan Keperawatan yang telah diberikan;
Pasal 131
Tugas Dan Wewenang Perawat Dalam Praktik Keperawatan
1. Dalam menyelenggarakan Praktik Keperawatan, Perawat Profesi bertugas sebagai :

1. Pemberi asuhan keperawatan;
Dalam hal menjalankan tugas sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan di bidang upaya
kean perorangan, Perawat Profesi berwenang :
a. Melakukan pengkajian Keperawatan secara holistik, yaitu pengkajian dasar dan
lanjutan secara menyeluruh
b. Menetapkan diagnosis Keperawatan;
c. Merencanakan tindakan Keperawatan;
Halaman 72 dari 78
d. Melaksanakan tindakan Keperawatan;

e. Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan;
f. Melakukan rujukan;
g. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
h. Memberikan konsultasi Keperawatan dan berkolaborasi dengan dokter dan tenaga
kean lainnya;
i. Melakukan penyuluhan kean dan konseling, yaitu pendidikan kean kepada
masyakat
j. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada Pasien sesuai dengan resep
dokter atau obat bebas dan atau obat bebas terbatas.
2. Penyuluh dan konselor bagi Pasien / pasien;
3. Pengelola pelayanan keperawatan;
4. Peneliti Keperawatan;
5. Pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan wewenang berdasarkan :
a. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dan evaluasi
pelaksanaannya, bersifat wewenang delegatif atau mandat sebagai berikut :
i. Pelimpahan wewenang secara mandat :
Adalah pelimpahan wewenang oleh tenaga medis kepada Perawat untuk
melakukan sesuatu tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis
yang melimpahkan wewenang.
ii. Pelimpahan wewenang secara delegatif :
Adalah pelimpahan wewenang untuk melakukan sesuatu tindakan medis
dari tenaga medis kepada Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung
jawab.
Hanya dapat diberikan kepada Perawat Profesi atau Perawat Vokasi
terlatih.
b. Dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
Pelaksana tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu
2. Dalam menjalankan tugas sebagai pemberi Asuhan Keperawatan di bidang upaya kean
perorangan, Perawat Vokasi memiliki wewenang sebagai berikut :
1) Melakukan pengkajian Keperawatan secara holistik, yaitu pengkajian dasar dan
lanjutan secara menyeluruh.
Halaman 73 dari 78
2) Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan;

3) Melakukan rujukan;
4) Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
3. Ners spesialis dan Ners memiliki wewenang sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan
Perundang-undangan tentang keperawatan.
4. Jenis tindakan medis yang dapat dilakukan pelimpahan wewenang secara mandat meliputi
tindakan :
1) Memberikan terapi parenteral
2) Menjahit luka
3) Tindakan medis lainnya sesuai dengan kompetensi Perawat.
5. Jenis tindakan medis dalam pelimpahan wewenang secara delegatif, meliputi tindakan :
1) Memasang infus;
2) Menyuntik;
3) Imunisasi dasar, dan
4) Tindakan medis lainnya yang dilakukan sesuai dengan kompetensi Perawat.
6. Jenis tindakan medis lainnya dalam pelimpahan wewenang secara mandat atau delegatif
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) di atas, ditetapkan oleh
1) Kepala Klinik yang diwakili oleh Direktur Klinik atas usulan dari Komite
Keperawatan atau Komite Medik Mitra Bestari;
2) Kepala Dinas Kean Kabupaten / Kota bagi pelimpahan wewenang yang dilakukan
dari tenaga medis di Pusat Kesehatann Masyarakat dan/atatu Klinik atas usul Kepala
Pusat Kean Masyarakat dan/atau Pimpinan Klinik.
7. Dalam hal tidak atau belum terbentuk Komite Medik atau Komite Keperawatan,
penetapan jenis tindakan medis dilakukan oleh Mitra Bestari
8. Pelaksanaan tugas berdasarkan pelimpahan wewenang dalam rangka pelaksanaan
program Pemerintah diberikan kepada Perawat yang telah mengikuti pelatihan atau
orientasi yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah atau Nasional.
Halaman 74 dari 78
9. Dalam Keadaan darurat untuk memberikan pertolongan pertama,Perawat dapat

melakukan tindakan medis dan pemberian obat sesuai dengan kompetensinya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
10. Pertolongan pertama yang dimaksud ayat (9) adalah sebagai berikut :
1) bertujuan untuk menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan lebih lanjut,
2) mengurangi rasa sakit dan menstabilkan kondisi Pasien
11. Dalam melakukan praktik keperawatan, Perawat wajib melakukan pencatatan di rekam
medik, baik secara elektronik atau manual sesuai ketentuan Perundang-Undangan terkait
rekam medis dan keperawatan.
Pasal 133
Kewenangan Klinik Perawat
(Clinical Privillege)
1. Setiap perawat yang bekerja di Klinik sebagai Profesional Pemberi Asuhan atau staf
Klinik keperawatan diberikan kewenangan Klinik (clinical privillege) oleh Kepala Klinik
mewakili Direktur CV setelah mempertimbangkan rekomendasi dari Komite
Keperawatan RS yang menjadi mitra bestari.
2. Penentuan kewenangan Klinik berdasarkan atas jenis ijazah, sertifikat kompetensi dan
pengalaman dari masing-masing staf keperawatan yang bersangkutan melalui proses
kredensial dan atau re-kredrensial
3. Kewenangan Klinik akan dievaluasi secara bertahap minimal 3 tahun sekali atau bila ada
penambahan karena peningkatan kompetensi dan pengurangan kewenangan apabila ada
sanksi atau kompetensi yang berkurang.
4. Dalam hal menghendaki agar kewenangan Klinik diperluas maka staf keperawatan yang
bersangkutan wajib mengajukan permohonan kepada Kepala Klinik melalui surat resmi
tanpa kop dengan menyebutkan alasannya serta melampirkan bukti pendukung berupa
sertifikat pelatihan dan/atau pendidikan dari lembaga yang berwenang.
5. Kepala Klinik akan melaporkan kepada Komite Keperawatan RS yang menjadi mitra
bestari.
6. Kepala Klinik, mewakili Direktur CV, berwenang menyetujui atau tidak menyetujui
permohonan tersebut, yang dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Klinik.
Halaman 75 dari 78
7. Kewenangan Klinik sementara (temporary clinical privillege) dapat diberikan kepada staf
keperawatan pengganti dengan memperhatikan rekomendasi dari Komite Keperawatan.
8. Dalam keadaan gawat darurat, dimana banyak korban, maka setiap staf keperawatan di
Klinik diberikan kewenangan Klinik darurat (emergency clinical privillege) guna
memungkinkan yang bersangkutan melakukan tindakan penyelamatan di luar
kewenangan Klinik regulernya, sepanjang yang bersangkutan mampu melakukan.
Bagian Keenam:
Pengorganisasian, Penilaian, Pembinaan Staf Keperawatan
Pasal 134
Pengorganisasian Staf Keperawatan
1. Semua staf keperawatan yang melaksanakan asuhan keperawatan di unit-unit pelayanan
Klinik, termasuk unit-unit pelayanan yang melakukan kerjasama operasional dengan
Klinik, wajib menjadi anggota staf keperawatan di Klinik.
2. Dalam melaksanakan tugasnya, staf keperawatan di kelompokkan sesuai keahliannya atau
menurut cara lain berdasarkan pertimbangan yang bersifat khusus.
3. Dalam hal kredensial, penyusunan wewenang keperawatan, standar asuhan keperawatan,
standar prosedur operasional terkait keperawatan, maka Klinik diwakili Kepala Klinik
bekerjasama secara mitra bestari dengan Komite Keperawatan RS yang menjadi mitra
bestari dan dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama Mitra Bestari.
Pasal 135
Penilaian Staf Keperawatan
1. Penilaian kinerja yang bersifat administratif dilakukan oleh Kepala Klinik dengan cara
bertingkat yaitu :
1) 1 (satu) orang Kepala Sub-Unit
2) 1 (satu) orang Kepala Unit
Halaman 76 dari 78
3) 1 (orang) Kepala Klinik

2. Evaluasi yang menyangkut keprofesian dilakukan oleh Kepala Unit Pelayanan PKP
Klinik dibantu Komite Keperawatan mitra bestari sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 136
Pembinaan
1. Dalam hal staf keperawatan dinilai kurang mampu atau melakukan tindakan Klinik yang
tidak sesuai degan standr prosedur operasional atau kewenangan Kliniknya sehingga
berisiko atau telah menimbulkan cidera, kecacatan, kematian, atau kerugian pada pasien,
maka Sub-Komite Etik Keperawatan Komite Keperawatan RS dapat melakukan audit
keperawatan atas permintaan Kepala Klinik.
2. Bila hasil audit keperawatan membuktikan adanya tindakan lalai atau tidak sesuai standar
prosedur operasional Klinik atau tidak sesuai dengan standar kompetensi, maka Sub
Komite Etik Keperawatan melaporkan kepada Ketua Komite Keperawatan RS dan
selanjutnya dari Komite Keperawatan RS memberikan usulan kepada Direktur Klinik
untuk ada tidaknya sanksi yang akan diberikan.
3. Dalam hal staf keperawatan tersebut tidak dapat menerima sanksi yang diberikan, maka
yang bersangkutan dapat mengajukan sanggahan secara tertulis kepada Kepala Klinik
dalam waktu 15 (lima belas) hari sejak diterimanya Surat Keputusan dan Kepala Klinik
memiliki waktu selama 15 (lima belas) hari untuk memutuskan secara adil dan seimbang
dengan mengundang semuah pihak terkait.
4. Penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat (3) di atas bersifat final dan mengikat.
Halaman 77 dari 78
Halaman 78 dari 78

Peraturan Tata Kelola Klinik Amalia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Tata Kelola Klinik Amalia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TELP : 085291023489 EMAIL: Klinikamalia434@gmail.

PERATURAN TATA KELOLA

KLINIK PRATAMA AMALIA

54. Pemeriksan teknik sederhana adalah pemeriksaan laboratorium menggunakan alat

d. Independensi : merupakan kemandirian pengelolaan organisasi Klinik Pratama Rawat

2. Misi Klinik Pratama Rawat Jalan Amalia adalah

4. Mengembangkan Sistem Kerjasama Bagi Pengguna Layanan Kesehatan BPJS

4. Organ Utama Klinik Amalia dalam melaksanakan tanggung-jawabnya mempunyai

UNIT PELAYANAN KESEHATAN UNIT

SUB UNIT REGISTRASI DAN SUB-UNIT PENINGKATAN

SUB-UNIT PELAYANAN SUB-UNIT SUMBER DAYA SUB-UNIT KESELAMATAN

SUB-UNIT FARMASI SUB-UNIT IT SUB-UNIT PPI

c) Memiliki kemampuan memimpin dan membina hubungan antar manusia;

3) Menyampaikan serta mempertanggung-jawabkan kinerja operasional dan keuangan

1) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam menyusun, melaksanakan, mengkoordinasikan,

4) Bekerjasama dengan Kepala Klinik dalam menyelenggarakan sistem informasi PMKP

3) Bekerjasama dengan Kepala Unit PMKP dalam menyediakan laporan insiden

6. Kepala Unit memiliki tugas dan kewajiban untuk merencanakan, melaksanakan,

Bagian Kedua Belas :

Bagian Ketiga Belas :

Bagian Keempat Belas :

Bagian Kelima Belas :

Bagian Keenam Belas :

Bagian Ketujuh Belas :

Bagian Kedelapan Belas :

Bagian Kesembilan Belas :

Bagian Kedua Puluh :

c) Izin Operasional asli sebelum dilakukan perubahan.

4) Kredensial oleh pihak ke-3 ( atau RS Mitra bestari)

2. Kepala Klinik berwenang mengabulkan atau menolak mengabulkan permohonan

3) Keputusan pengurangan atau pencabutan kewenangan klinis staf medik sebagaimana

1) Teguran lisan atau tertulis;

7. Hak dan Kewajiban Pasien

5) Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah dibuatnya

2. Organisasi staf keperawatan Klinik bertanggung jawab dan berwenang menyelenggarakan

2. Pendidikan Tinggi Keperawatan yang dapat diterima di Klinik terdiri atas :

b. Pendidikan Akademik, terdiri atas :

2. SIPP dinyatakan tidak berlaku dalam hal :

3. Lama masa kerja staf keperawatan di Klinik :

1. Penyelenggaraan praktik keperawatan di Klinik berdasarkan standar kompetensi dan

Dalam melaksanakan Praktik Keperawatan, Perawat memiliki hak sebagai berikut :

1. Dalam menyelenggarakan Praktik Keperawatan, Perawat Profesi bertugas sebagai :

d. Melaksanakan tindakan Keperawatan;

2) Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan;

9. Dalam Keadaan darurat untuk memberikan pertolongan pertama,Perawat dapat

3) 1 (orang) Kepala Klinik

Anda mungkin juga menyukai