C:\Users\User\Desktop\ RM.

02/01/2018
Sertifikat\CETAK PERSETUJUAN UMUM No. RM :_______________
(GENERAL CONSENT) Nama :_______________
Tgl Lahir :_______________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
No telp : _______________________________________________________________
No identitas/KTP/SIM: _______________________________________________________________

Selaku pasien / Wali hukum di RSIA Kenari Graha Medika Cileungsi dengan menyatakan ini
persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya / pasien menyetujui untuk perawatan di RSIA Kenari Graha Medika Cileungsi
sebagai pasien rawat jalan / rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis, meliputi
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, dan prosedur seperti pemasangan
infus atau suntikan dan evaluasi ( misal : wawancara dan pemeriksaan fisik ).
b. Persetujuan saya/pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur atau
tindakan invasif ( misal : operasi ) atau tindakan yang mempunyai resio tinggi.

2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya/pasien memahami informasi yang ada didalam diri saya/pasien termasuk
diagnosis dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSIA
Kenari Graha Medika Cileungsi akan menjamin kerahasiaanya.
b. Saya/pasien memberikan wewenang kepada RSIA Kenari Graha Medika Cileungsi
untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada :
1. __________________________________ hubungan ________________________________
2. __________________________________ hubungan ________________________________
3. __________________________________ hubungan ________________________________

c. Saya/pasien memberi wewenang kepada RSIA Kenari Graha Medika Cileungsi untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi atau perusahaan dan/atau lembaga
pemerintah.

3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

a. Saya/pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya/pasien telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Kenari Graha Medika Cileungsi melalui leaflet yang disediakan.

4. INFORMASI RAWAT JALAN / RAWAT INAP

a. Saya/pasien tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga ke ruang rawat
jalan / rawat inap jika ada, anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
membawa pulang barang berharga tersebut.
b. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang
milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit.
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit
dan saya beserta keluarga bersedia mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
d. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi kemanan seluruh pasien
setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberika
oleh rumah sakit.
5. PRIVASI
Saya mengizinkan/tidak mengizinkan* (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama
bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan): _______________________________

6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya pengobatan yang
dijelaskan oleh petugas rumah sakit.

7. LARANGAN MEROKOK
Saya/pasien/penunggu pasien tersebut diatas, tidak akan merokok di lingkungan RSIA
Kenari Graha Medika.

8. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami isi Persetujuan Umum / General Consent.

Bogor, _____________________, 20_______

Saksi dari rumah sakit Pasien/wali

( _____________________) (_______________________)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

Pasien/ wali hukum harus membaca, memahami, dan mengisi informasi diatas.