KLINIK PRATAMA AR ROHMAH

PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS 440/10437/415.17/2020

Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798 Email klinkarrohmah@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal :……………………………. Jam:……………..……………

IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku: KTP/KK/SIM/Kartu Pelajar/dsb
Nomor Rekam Medis :……………………………………………………………………………………………
Nama :……………………………………………….. No.NIK:..………………………........
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pendidikan : Belum/tidak tamat SD SD SMP SMA
Diploma Sarjana
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………

Kel/Ds………………………………............Kec………………………………………..

Kab……………………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda Janda
Status Pembiayaan : Umum
BPJS No. Peserta:……………………………………………………

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan pelayanan yang berlaku di klinik.
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan penyakit senagai akibat tindakan
tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
c. Upaya pencegahan agar pengakit tidak kambuh
lagi atau pencegahan agar anggota keluarga /
orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik, keluhan
berkaitan dengan pelayanan.
5. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman,
nyaman, adil, jujur, dan manusiawi.
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan, resiko, biaya, dan komplikasi, yang
mungkin terjadi prognasis.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati
segala peraturan dan tata tertib klinik
2. Membawa kartu berobat
a. Pengguna layanan umum yang sudah pernah
berkunjung
b. Pengguna layanan jaminan kesehatan membawa
kartu jaminan yang berlaku.
3. Mengikuti alur pelayanan klinik.
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasihat
serta petunjuk pengobatan.
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap
tentang masalah kesehatanya kepada tenaga
kesehatan di klinik.
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ..............................................................................................................................(Laki-laki/Perempuan)
Tanggal Lahir : ....................................................................................................................Umur………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………..
Bertindak atas : terhadap saya sendiri/..............................................................(nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,saya menginginkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Klinik Pratama Ar-Rohmah Pondok Pesantren Tambakberas untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan/ tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukan ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun terhadap prosedur pengobatan / asuhan / tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang recna pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Klinik Pratama Ar-Rohmah Pondok Pesantren Tambakberas, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Ar-Rohmah Pondok Pesantren Tambakberas untuk memberikan
informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya member wewenang kepada Klinik Pratama Ar-Rohmah Pondok Pesantren Tambakberas untuk memberikan
informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ………………………………………………………….
b. ………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Klinik Pratama Ar-Rohmah Pondok Pesantren
Tambakberas melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Klinik.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN KLINIK
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Klinik,
dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Jombang, …………………………
Petugas Pasien Pengasuh Pondok / Wali Pasien

…………………………………. ………………………………… …………………………………

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang