PERJANJIAN A KERJASAMA

ANTARA KLINIK AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN

TAMBAKBERAS

DENGAN

LABORATORIUM KLINIK PERSADA

TENTANG PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Nomor:01/Pks-pers/10/2021

Hari ini kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama
:dr.Allyssa Rahmaditta
Jabatan
:Penanggung Jawab Klinik Pratama Ar-Rohmah Pondok Pesantren
Tambakberas Jombang
Alamat
:Jl.Merpati No.9 Gang IV,Ds. Tambakrejo,Kec.Jombang
Untuk selanjutnya bisa disebut sebagai pihak pertama.

2 Nama

Jabatan
:Dra.Endang Sulastri,Apt.MKes
Alamat
:Manajemen Laboratorium Klinik PERSADA

:Jl.KH.Wahid Hasyim No.82,Tugu,Kepatihan,Kec.Jombang Kab

Jombang
 Untuk selanjutnya bisa disebut sebagai pihak kedua.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian yang saling mengikat dalam
pelayanan kesehatan berupa pelayanan penunjang diagnostik bagi pasien klinik
pratama AR.-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS dengan
ketentuan sebagaimana diatur pasal - pasal berikut:

PASAL 1

UMUM

Pihak pertama menunjuk pihak kedua sebagai salah satu pelaksana pelayanan
penunjang diagnostik bagi pasien klinik pratama “AR -ROHMAH PONDOK
PESANTREN TAMBAKBERAS” dan penunjukan ini diterima dengan baik oleh pihak
kedua.

PASAL 2

RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pihak kedua memberikan pelayanan penunjang diagnostik kepada pasien klinik

pratama “AR - ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS” sebagaimana
diatur dalam pasal 1
2. Pihak kedua hanya melayani pemeriksaan penunjang diagnostik yang tidak dapat
dilakukan oleh klinik pratama “AR - ROHMAH PONDOK PESANTREN
TAMBAKBERAS” terhadap pasien klinik pratama “AR - ROHMAH PONDOK
PESANTREN TAMBAKBERAS” dan mendapat surat rujukan dari klinik pratama
“AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS”

PASAL 3

PROSEDUR PELAYANAN

1. Pelayanan laboratorium:

a. Petugasklinik pratama“AR- ROHMAH PONDOK PESANTREN

TAMBAKBERAS merujuk sesuai dengan kebutuhan berdasarkan rujukan dokter
yang merawat.

b. Rujukan di bawa ke laboratorium PERSADA OLEH PASIEN dilakukan pada jam

operasional laboratorium PERSADA.

2. Pelayanan radiologi.
 a. Petugas klinik pratama “AR- ROHMAH PONDOK PESANTREN
TAMBAKBERAS” merujuk sesuai dengan kebutuhan berdasarkan rujukan dokter
yang merawat.

b. Rujukan di bawa ke laboratorium PERSADA OLEH PASIEN dilakukan pada jam

operasional laboratorium PERSADA.

PASAL 4

PEMBIAYAAN

1. Pihak pertama dalam hal ini Bertindak atas nama pasien akan memberikan
penggantian biaya atas jasa pelayanan laboratorium sebagaimana pasal 2 kepada
pihak kedua yang besarnya sesuai dengan tarif yang sudah ditetapkan dan disepakati
bersama (daftar tarif terlampir) pada saat pemeriksaan .
2. Pembayaran dilakukan secara TUNAI
3. Apabilai dikemudian hari ada perubahan tarif pelayanan, pihak kedua wajib
memberitahu secara tertulis kepada pihak pertama untuk ditentukan bersama oleh
kedua pihak.

PASAL 5

MASA BERLAKU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak ditanda tangani perjanjian ini untuk
jangka waktu 2 (Dua) tahun dengan tidak mengurangi hak masing – masing pihak
untuk mengakhiri, dengan memberitahu maksudnya secara tertulis kepada pihak
pertama selambat - lambatnya 1 bulan sebelumnya.
2. Pegakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan

PASAL 6

PERSELISIHAN

Perselisihan yang timbul atas pelaksaan perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah kekeluargaan sesuai dengan kesepakatan antara kedua belah pihak.

PASAL 7

LAIN-LAIN

Hal - hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua pihak
secara musyawarah dan mufakat dan kemudian mencantumkan dalam perjanjian
tambahan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

PASAL 8

PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat rangkap 2 diatas kertas yang telah diberi materai
secukupnya yang sama bunyinya dan satu sama lain mempunyai kekuatan hukum yang
sama dibuat dan ditandatangani pada hari ini, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut
dibawah.

Jombang, Oktober 2021

Pihak Pertama,

Klinik Pratama Ar Rohmah

Pihak Ke Dua,

dr.Albyss Rahmaditta

Dra.Endang Sulastfi, Apt.MKes