SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN LABORATORIUM
NO:
/RSU.KMCL.DIR/IV/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama
Alamat
Bertindak
2. Nama
Alamat
Bertindak

: dr. Syarif Hidayat, MARS

: Jl. Raya Luragung, Desa Cirahayu, Kecamatan Luragung, Kuningan
: Untuk dan atas nama Instalasi Laboratorium RSU KMC Luragung,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
: dr. Hadwer Wicaksono Pandjaitan
: Jl. Raya Luragung-Cibingbin Blok Pahing Desa Luragung Landeuh, Kec.
Luragung, Kab. Kuningan
: Untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggung jawab di PPK I BPJS
Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Senin tanggal 25 April 2016, kedua belah pihak secara bersama-sama menyatakan
sepakat mengadakan kerjasama Pelayanan Laboratorium bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA
atas dasar rujukan medis dalam rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan laboratorium bagi
pasien JKN BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.
Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Yang berhak mendapat layanan laboratorium adalah pasien yang mendapat rekomendasi
dari PIHAK KEDUA.
2. Pasien dan atau blangko laboratorium pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1 akan
dilengkapi dengan surat pengantar yang ditandatangani oleh PIHAK KEDUA.
3. Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setap hari selama 24 jam.

4. Untuk pelayanan laboratorium bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang langsung ke
tempat PIHAK PERTAMA dengan membawa surat pengantar yang ditandatangani
PIHAK KEDUA
Pasal 3
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga pelayanan laboratorium sesuai dengan
harga yang berlaku untuk umum.
2. Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambatlambatnya 7(tujuh) hari setelah penyerahan tagihan.
Pasal 4
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama melalui
perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian ini berlaku 1(satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang sesuai dengan persetujuan
kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis dari salah satu pihak atau kedua belah
pihak yang menghendaki berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan 1(satu) bulan sebelum
perjanjian ini berakhir.
3. Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian berakhir, PIHAK
PERTAMA akan membuat Addendum mengenai perubahan tersebut.
4. Pengakhiran perjanjan ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.

Demkian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak, dibuat rangkap
2(dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan

RSU KMC Luragung

dr. Hadwer Wicaksono Pandjaitan

dr. Syarif Hidayat, MARS

Penanggung Jawab

Direktur

Saksi-saksi:
1. Hani Oktaviani, Amd. AK

2. Uung Samhuri, SH