PERJANJIAN KERJASAMA ( MOU )

ANTARA
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
DENGAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK
Nomor : 800/ / Kepeg / 2019
Nomor : 800/ / Labkesda / 01-2019

Pada hari ini, Jumat tanggal empat bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , ( 04-
01-2019 ) di Sungai Dareh, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Titi Suhartati, M. BioMed
Nip : 19770912 200604 2 015
Jabatan : Kepala UPT Laboratorium Kesehatan Daerah
Alamat : Jln. Lintas Sumatera Km 2 Sungai Dareh

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten
Dharmasraya selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : MULYADI
Nip : 197308271993031001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas BERINGIN SAKTI
Alamat : Jr.Sakato Nag Taratak Tinggi Kec. Timpeh Kab Dharmasraya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas BERINGIN SAKTI selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak ini terlebih dahulu menerangkan :
Bahwa Pihak Pertama adalah satu satunya Laboratorium Kesehatan milik Pemerintah Kabupaten
Dharmasraya.
Bahwa Pihak Kedua adalah Suatu UPT Puskesmas yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan
salah satunya terdapat pelayanan untuk pemeriksaan Laboratorium.
Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan pemeriksaan
laboratorium klinik di Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Dharmasraya.
Berdasarkan hal - hal tersebut diatas, maka Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berupa bahan
yang belum siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa ( spesimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus memenuhi
persyaratan pengiriman spesimen / sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain :
 Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur, alamat
 Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
 Jenis pemeriksaan
 Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
 Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil ( missal : puasa, sedang menjalani
therapy / pengobatan tertentu, dll )
 Kondisi bahan ( missal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan,
suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari Pihak
Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama berhak
melakukan hal – hal sebagai berikut :
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua akan
melengkapi data yang di butuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
 Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana di atur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan,
penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan
menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama akan di antar dan
ditunggu langsung hasilnya oleh keluarga pasien ke lokasi LABKESDA.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut : Hari
Senin s/d Sabtu sesuai jam pelayanan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan
Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data / identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang – undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi
1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama adalah :
Nama : dr. Titi Suhartati, M. BioMed
Jabatan : Kepala UPT Laboratorium Kesehatan Daerah
Alamat : Jln. Lintas Sumatera KM 2 Sungai Dareh
No. Telpon : ( 0754 ) 40081
2. Penanggung jawab harian Pihak Kedua adalah :
Nama : MULYADI
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas BERINGIN SAKTI
Alamat : Jr, Sakato Nagari Taratak Tinggi Kecamatan Timpeh Kab Dharmasraya
No. HP : 081374181773

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada penaggung
jawab harian kedua belah pihak

Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak Pertama akan mengeluarkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditetapkan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua melalui keluarga pasien yang
mengantar bahan pemeriksaan dalam amplop tertutup.

Pasal 6
Pengulangan Pemeriksaan

Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan
pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, denga
ketentuan :
  Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat di pertanggung jawabkan secara medis.
 Interprestasi hasil pemeriksaan yang di anggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksaan yang sudah ada,
atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sesuai dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 2 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Pasal 8
Tata Cara Pembayaran
1. Keluarga pasien akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah
dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama waktu 2 ( dua ) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir pada tanggal 04 Januari 2020.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 ( dua ) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.

Pasal 10
Force Majeure
1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan
force majeure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force
majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, hura – hura, unjuk rasa massa,
perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti ayat 2 ( dua ) diatas, sehingga tidak
memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 11
Pemindahtanganan Perjanjian
1. Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang untuk
memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada Pihak
Ketiga atau Pihak lainnya.
2. Ketentuan pada ayat ( 1 ) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan diluar kekuasaan
dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya ( sebagaimana
dimaksud dalam pasal 10 ayat 3 ) dan dengan seizin Pihak Kedua ke laboratorium klinik
rekanan Pihak Pertama.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan
Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.

Pasal 13
Pemutus / Pembatalan Perjanjian
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberituan atau peringatan, apabila
terjadi hal – hal seperti berikut ini :
a. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila didalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah diatur di dalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau
selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10.
2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 ( tiga puluh ) hari sebelum
perjanjian ini diakhiri.
 Pasal 14
Lain – Lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasamanya ini akan diselesaikan dan di
atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 15
Penutup
1. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Sungai Dareh pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN DHARMASRAYA

MULYADI dr. Titi Suhartati, M. Biomed

NIP .197308271993031001 Nip. 19770912 200604 2 015