PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA LABORATORIUM DR.SURONO

DENGAN KLINIK DR.SURONO I & II

TENTANGPELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

No. ....... / MOU / I / 2014

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Januari TahunDua Ribu Empat Belas, (06-01-2014) di
Tangerang, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: Endar Ekawati,AMAK dan Dika Nugraha,AMAK

Jabatan:Pemilik dan pengelola Laboratorium Dr.Surono

Alamat:Jl.Pondok Serut RT 04 RW03 Desa Pakujaya Kec.Serpong Utara TangselDalam

hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Dr.Suronoselanjutnya disebut Pihak
Pertama.Nama: dr.Surono, MS, SpOkJabatan:Penanggung Jawab KlinikAlamat: Jl.Kavling Pemda I No.291
Panunggangan Barat CibodasTangerangDalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik
Dr.Surono selanjutnya disebut Pihak Kedua.Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :•Bahwa
Pihak Pertama adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan

2/9

kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan laboratorium.•Bahwa Pihak Kedua qadalah suatu bidang
pelayananyang bergerak dibidang pelayanan kesehatan.•Bahwakedua belah pihak sepakat
untukmengadakan kerjasama dalam halpemeriksaan laboratorium di Laboratorium Klinik
Dr.Surono.Berdasarkan hal –hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :Pasal 1Maksud dan
TujuanPihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.Pasal 2Tata Cara Pelaksanaan1.Bahan pemeriksaan yang dirujuk
oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan
yang belum siap diperiksa ( specimen ).2.Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan,
yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.3.Bahan
pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus dilengkapidengan data
yang lengkap, antara lain:Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umurNama dokter yang
menghendaki pemeriksaan laboratoriumJenis pemeriksaanTanggal dan jam pengambilan bahan
pemeriksaanKondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal;puasa,sedang
menjalanitherapy/pengobatan tertentu, dll)Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau, viscositas,
jangka waktu penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )4.Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan
yang diterima oleh

3/9

Pihak Pertama dari Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak
Pertama berhak melakukan hal –hal sebagai berikut :Melakukan konfirmasi, apabila data berupa
identitas dan atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak
Kedua akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.5.Bahan pemeriksaan
yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama akan diambil oleh Pihak Pertama ke lokasi Klinik
Dr.Surono.6.Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut, Hari
Senin s.d Sabtu: Pukul 07.30 s.d 21.00WIB, Hari Minggu / libur: Pukul 08.00 s.d 19.00 WIB.7.Kedua
belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggungjawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium
ataupun standar prosedur yang berlaku.Pasal 3Kerahasian MedisKedua belah pihak selama
pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga
kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –
undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.Pasal 4Penanggung Jawab dan Alamat
Korespondensi1.Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:Nama: Dika
Nugraha,AMAKJabatan:Petugas LaboratoriumAlamat: Jl.Pondok Serut RT 04 RW 03 Desa Pakujaya
Kec.Serpong Utara TangselNo.Telp: 081298477878

4/9

2.Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:Nama: dr. M.Yoga Adi WJabatan: Dokter
Umum Alamat: Jl.Kavling Pemda I No.291 Panunggangan Barat
CibodasTangerangNo.Telp: 0812186036253.Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan
perjanjian ini ditunjukan kepada penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai
dengan tanda penerimaannya.Pasal 5Laporan Hasil Pemeriksaan1.Pihak Pertama akanmenerbitkan
hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah
ditentukan Pihak Pertama.2.Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pelaksanaan
pemeriksaan atau sesuai jadwal.Pasal 6Pengulangan Pemeriksanan1.Apabila menurut Pihak Kedua
terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak
Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :Hasil pemeriksaan
tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –alasan lain yang
dapat dipertanggungjawabkan secara medis.Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap
meragukan tersebut disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.Pengulangan pemeriksaan
dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan
berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang
dengan bahan pemeriksaan baru, maka kondisi pasien harus sama dengan
5/9

kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.Pasal 7Tarif Pemeriksaan1.Tarif pemeriksaan
laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini samadengan tarif yang sedang diberlakukan
secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium kliniknya.2.Dalam hal Pihak Pertama akan
melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Pertama akan membuat surat
pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut
diberlakukan.3.Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai
hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan
perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum
terselesaikan.Pasal 8Potongan Tarif PemeriksaanPihak Pertama akan memberikan potongan tarif
pemeriksaan sebesar 20-40% (Dua Puluh Persensampai dengan Empat Puluh Persen), perhitungan
pembagian akan mengalami perubahan disesuaikan dengan kondisi yang ada,kepada Pihak Kedua
untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.Pasal 9Tata Cara
Pembayaran1.Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua.2.Harga yang dikenakanberdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
laboratorium yang telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

6/9

Pasal 10Jangka Waktu Perjanjian1.Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun,
terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal ........ Juni
20132.Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bualn sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.3.Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasamaini tidak
sertamerta menghapuskan kewajiban masing –masingpihak terhadap pihak lainnya yang belum
teralisasikan.Pasal 11Force Majeure1.Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan
pemeriksaan, seperti tersebut pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang
disebabkan oleh keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara
tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat –lambatnya 2 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.2.Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu )
diatas termasuk tetapi tidak terbatas pada hal –hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk
rasa massa, perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti
banjir, gempa bumi.3.Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak
memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.Pasal
12Pemindahtanganan Perjanjian

7/9

1.Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang untuk
memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga
atau pihak lainnya.2.Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar
kekuasaan dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana
di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke Laboratorium Klinik
rekanan Pihak Pertama.Pasal 13Penyelesaian Perselisihan1.Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari
pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan
tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.2.Apabila dengan musyawarah tidak
tercapai kata mufakat maka kedua belahpihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan
Pengadilan Negeri Bekasi.Pasal 14Pemutus / Pembatalan Perjanjian1.Perjanjian ini menjadi batal demi
hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu
menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal –hal seperti berikut ini :1.Dalam
hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran terhadap
ketentuan –ketentuan dalam perjanjian ini.2.Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11.3.Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses

8/9

pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsukan.Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing –masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.1.Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjia ini
sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab undang –undang Hukum Perdata yang mengatur
tentang batalnya perjanjian.Pasal 15Lain–lainSelama berlangsungnya kerjasama ini, hal –hal yang
mungkin timbul sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama
ini akan di selesaikan dan di atur atsa dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.Pasal 16Penutup1.Surat
perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing –masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat
di perbanyak sesuai kebutuhan2

.Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Bekasi pada tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Laboratorium Klinik ......RS...................................

9/9
............................Dr.......................