PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
CHIKARA CITRA BAHAGIA
DENGAN
KLINIK PENARIK MEDICAL CENTER
TENTANG
PELAYANAN RADIOLOGI

No. ……. / MOU / VIII/ 2020

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga puluh satu agustus dua ribu dua puluh, (31-
08-2020) di palembang, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Erwin Mareta

Jabatan :Pemilik dan pengelola Chikara Citra Bahagia Palembang.

Alamat : Jalan sriwijaya,kec. Baradatu Kab. Way kanan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CHIKARA CITRA BAHAGIA
selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Dr. Nurman

Jabatan :Penanggung Jawab Klinik penarik medical center

Alamat :Muko-muko Bengkulu  

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Penarik Medical Center
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

• Bahwa Pihak Pertama adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan

kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan Radiologi.
• Bahwa Pihak Kedua adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak
dibidang pelayanan kesehatan.
• Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama
 dalam hal pemeriksaan medical Check Up.

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat
untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1

Maksud dan Tujuan 

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan radiologi kepada Pihak

Pertama, dimana Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan
melaksanakan pemeriksaan medical check up sesuai dengan permintaan
Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati
oleh kedua belah pihak.

Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

1. Pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama

berupa peserta medical check up.
2. Pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
harus memenuhi persyaratan .
3. Pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
harus dilengkapi  dengan data yang lengkap, antara lain:
 Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
 Nama perusahaan.
 Jenis pemeriksaan
 Kondisi pasien saat foto thorax dalam keadaan non reaktif.
4. Waktu pemeriksaan foto rontgen, di konfirmasikan 2 minggu sebelum
pelaksanaan.
5. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam
perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya
yang berlaku sebagai standar pelayanan kesehatan ataupun standar
prosedur yang berlaku.

Pasal 3

Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah

selasainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan
data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.
 Pasal 4

Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:

Nama :Erwin Mareta

Jabatan :Petugas Radiologi

Alamat : Jalan sriwijaya,kec. Baradatu Kab. Way kanan

No.Telp : 085210875768

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:

Nama :dr. nurman

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Muko- muko bengkulu

No.Telp :

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini

ditunjukan kepada penanggung jawab harian dan dianggap telah
diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk

atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah
ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara
dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya
6 (Enam) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.
 Pasal 6

Pengulangan Pemeriksanan

1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang

meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak
Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan
ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa
atau terdapat alasan – alasan lain yang dapat
dipertanggungjawabkan secara medis.

Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan Rontgen yang diberlakukan dalam perjanjian ini

sama dengan tarif Rp. 80.000,- yang sedang diberlakukan secara
umum oleh Pihak Pertama di laboratorium kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif
pemeriksaan, maka Pihak Pertama akan membuat surat
pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
(sebagaimana di atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua
belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka
perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya.
Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus
segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8

Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan

tersebut selesai dan hasil sudah diterima oleh Pihak kedua.
2. Harga yang dikenakan  berdasarkan jumlah dan jenis
pemeriksaan Rontgen yang telah dirujuk oleh Pihak Kedua.
3. Pembayaran di lakukan setelah hasil selesai, dan di terima oleh
pihak ke dua.
4. Pihak kedua menanggung semua akomodasi pihak pertama,
dengan mengirim uang akomodasi sebelum keberangkatan
sebesar Rp.2.500.000,- dengan melampirkan kwitansi dan nota-
 nota selama perjalanan pihak pertama.

Pasal 10

Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku saat melakukan medical check

up sampai hasil selesai.

Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di

atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan Pihak
Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di
Palembang pada tanggal tersebut di atas.
PIHAK PERTAMA                                                                 PIHAK KEDUA

CV. CHIKARA CITRA BAHAGIA KLINIK PENARIK MEDICAL CENTER

Erwin Mareta,Amd.rad                                             Dr.NURMAN