PROPOSAL TEKNIS PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

DENGAN KLINIK KOSAMBI MATERNAL & CHILDREN

Pada hari ini, 13 Mei 2020, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adhly Nanda A, Sp.OG

Jabatan : Penanggung jawab KLINIK KOSAMBI MATERNAL & CHILDREN

Alamat : Blok B8/5, Poli: Jalan Boulevard Raya Graha Raya Valencia Arcade Blok JC/36,
bb Jl. Boulevard Graha Raya Graha Raya, Kec. Serpong Utara, Kota Tangerang
bb Selatan, Banten 15220

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KLINIK KOSAMBI MATERNAL & CHILDREN

selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Risman Nur Ibrahim, ATLM

Jabatan : Penanggungjawab Laboratorium Kinik

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LABORATORIUM KLINIK. selanjutnya disebut
Pihak Kedua

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :

Bahwa Pihak Pertama adalah sebuah klinik swasta yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan usaha
dalam bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik.

Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan laboratorium Klinik di LABORATORIUM KLINIK

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua,
dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan
pemeriksaan yang telah disepakati oleh Kedua belah pihak.

PASAL 2

TATA CARA PELAKSANAAN

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada pihak Kedua berupa
bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa ( specimen ) .
Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi
persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua

Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain:

1. Identitas pasien (Didalam Label Identitas):

a. Nama Lengkap Pasien
b. Nomor Rekam Medik Pasien
c. Tanggal Lahir Pasien
2. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
3. Jenis pemeriksaan yang di kehendaki
4. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan

Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dsll ), kondisi tersebut akan di sesuaikan dengan persiapan
peraturan sesuai pengambilan bahan pemeriksaan. Kondisi bahan ( misal : volume, warna,
bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )

Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua dari
Pihak Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak
melakukan hal – hal sebagai berikut :
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini, pihak Pertama akan melengkapi
data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis. Menolak bahan pemeriksaan apabila
kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana
diatur dalam daftar Pemeriksaan, Penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara
tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut. Bahan pemeriksaan
yang dirujuk oleh Pihak Pertama akan diantar ke bagian laboratorium kepada Pihak Kedua .

Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
Setiap hari, jam kerja : 08:00 WIB sampai dengan 16:00 WIB dan jam 16:00 WIB sampai jam
21:00 WIB diberlakukan oncall. Diluar jam itu bahan pemeriksaan di pindah kehari/jam
kerja berikutnya.

Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

PASAL 3

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa

1. Hematologi : HB, leukosit, Hematokrit, Trombosit, Waktu perdaran (BT), Waktu

Pembekuan (CT), Golongan darah, hitung jenis, MCV,MCH,MCHC, dan lain lain.
2. Kimia Klinik: Gula darah, Bilirubin Total, direk, Indirek, SGPT, SGOT, Ureum, Kreatinin
Asam urat, Cholestrol lengkap, hba1C, dan lain lain.
3. Virologi: HIV, HCV, HBSAg, HAV,
4. Serologi: Widal, NS1,Tubex TF, DHF IgG/IgM, CRP,
5. Urin: Protein Urin, PH, Berat jenis, sedimentasi
6. FAeces Lengkap

Untuk jenis pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan dilaboratorium klinik, akan di
rujunk ke RS atau laboratorium klinik lain, dengan kesepakatan antara pihak pertama dan
pihak kedua.

PASAL 4
 KERAHASIAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai
kerahasian medis.

PASAL 5

PENANGGUNG JAWAB DAN ALAMAT KORESPONDENSI

Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :

Nama : dr. Adhly Nanda A, Sp.OG

Jabatan : Penanggungjawab KLINIK KOSAMBI MATERNAL & CHILDREN

Alamat : Blok B8/5, Poli: Jalan Boulevard Raya Graha Raya Valencia Arcade Blok
bb JC/36, Jl. Boulevard Graha Raya Graha Raya, Kec. Serpong Utara, Kota
qq Tangerang Selatan, Banten 15220.

Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :

Nama : Risman Nur Ibrahim, ATLM

Jabatan : Penanggungjawab LABORATORIUM KLINIK

Alamat : Kp. Cibuluh RT 05 RW 01 Desa Sukarasa Kecamatan Salawu Kabupaten

vvv Tasikmalaya – Jawa Barat

No. Telepon : 082120210709

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

PASAL 6
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.

Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara dikirim oleh Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama, dengan waktu tunggu yang telah disesuikan berdasarkan jenis
pemeriksaan.

PASAL 7

PENGULANGAN PEMERIKSANAN

Apabila menurut Pihak Pertama terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan

sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Kedua bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :

Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.

Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara

tertulis dari dokter pengirim.

Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.

Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.

PASAL 8

TARIF PEMERIKSAAN

Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini adalah sesuai
kesepakatan oleh kedua belah.
 Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana

di atur dalam ayat 2 pasal ini) dan antara Kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan
mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya.
Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang
belum terselesaikan.

PASAL 9

JASA

Pihak Kedua akan memberikan jasa sebesar 25% (Dua puluh lima persen) kepada
Pihak Pertama untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua.

PASAL 10

TATA CARA PEMBAYARAN

Pihak Pertama dan atau pasien wajib membayar dahulu tarif pemeriksaan
laboratorium setelah itu hasil akan di serahkan kepada pihak Pertama Oleh Pihak Kedua,
kecuali pasien tersebut di rawat. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis
pemeriksaan laboratorium telah disepakati oleh pihak kedua dan pihak pertama. Jika ada
pemeriksaan rujukan dengan pembayaran kes, maka dengan ini bagian kasir atau bagian
pembayaran akan memberikan dahulua sejumlah tarif yang di sesuaikan.

PASAL 11

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya
surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal …….. (di sesuaikan)
 Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama
ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak
lainnya yang belum teralisasikan.

PASAL 12

FORCE MAJEURE

Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti

tersebut pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan
oleh keadaan force majeure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1
( satu ) diatas termasuk tetapi tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan,
huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic,
bencana alam seperti banjir, gempa bumi. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti
diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan
perjanjian kerjasama ini, maka Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala
sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri ...........
 PASAL 14

PEMUTUS / PEMBATALAN PERJANJIAN

Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.

Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 12.

Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau Kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan atau
selama perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.

Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

PASAL 15

LAIN – LAIN

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 PASAL 16

PENUTUP

Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan

Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di …..(disesuaikan) pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

KLINIK KOSAMBI MATERNAL & CHILDREN Penangung Jawab Laboratorium Klinik

dr. Adhly Nanda A, Sp.OG Risman Nur Ibrahim, ATLM