PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RAHMIE CLINIC CERME GRESIK

DENGAN
LABORATORIUM PUSKESMAS DADAP KUNING
TENTANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIS
NO. 005/DOC/RC/VII/2022

Pada hari ini, hari rabu tanggal 15 Juli 2022 bertempat di Kabupaten/Kota Gresik, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Rahmi Zubaidah Sp.MK,M.H (Kes)
Jabatan : Pimpinan Rahmie Clinic Cerme
Alamat : Jl. Guranganyar No. 23 Cerme Gresik
Dalam hal ini selaku pemilik klinik swasta, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan
atas nama dokter praktek swasta yang berkedudukan di Kabupaten/Kota Gresik selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA,
Nama : dr. Anik Nuriyani
NIP : 197708112009012008
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Dadap Kuning
Dalam hal ini yang bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Rahmie Clinic yang
berkedudukan di Kabupaten/Kota Gresik selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerja sama untuk memberikan dukungan dan saling memebantu dalam hal PEMERIKSAAN
LABORATORIUM dengan ketentuan sebagaia berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak kedua, dimana
Pihak kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak pertama dan berdasarkan ketentuan
pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak

PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa
bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
(specimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak pertama kepada Pihak kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu
sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak kedua.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain :
a. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
c. Jenis pemeriksaan
d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
e. Kondisi pasien pada saat bahan pemeriksaan diambil (misal : pusing, puasa, sedang
menjalani terapi / pengobatan tertentu)
f. Kondisi bahan (misal : volume, warna bau, jangka waktu penyimpanan, suhu
penyimpanan, dll)
 4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak kedua
dari Pihak pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka pihak kedua
berhak melakukan sebagai berikut :
a. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak
kedua dari Pihak pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap tehadap
keadaan ini .
b. Pihak pertama akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh pihak kedua secara
tertulis.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak pertama kepada Pihak kedua akan
diantarkan oleh pihak pertama.
6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

PASAL 3
KERAHASIAN MEDIS

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang - undangan yang mengatur mengenai
kerahasiaan medis.

PASAL 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Pihak kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak kedua
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak pertama dengan cara dikirim oleh Pihak
kedua kepada Pihak pertama selambat-lambatnya 1 ( satu ) hari setelah pelaksanaan
pemeriksaan atau sesuai jadwal.

PASAL 6
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Adapun ruang lingkup perjanjian kerjasam ini adalah PIHAK KEDUA sepakat memberikan
pelayanan laboratorium klinis. Para pihak akan saling membantu dalam melaksanakan program
pelayanan laboratorium
Dalam pelaksanaannya PIHAK KEDUA akan memberikan bantuan pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan :
1. Darah lengkap
2. Widal
3. SGOT
4. SGPT
5. BUN
6. Creatinine
7. Bilirubin total/direct
8. HbsAg
9. Anti-HIV
10. HDL
11. LDL
12. TRIGLISERIDA
13. URINE LENGKAP

PASAL 7
 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian Kerjasama ini berlaku jangka waktu selama 1 ( satu ) tahun, terhitung sejak ditanda
tangani surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 15 Juli 2023.

PASAL 8
PENUTUP

1. Surat kesepakatan ini di buat rangkap 2 (dua) di tandatangani di atas materai yang
cukup serta memiliki kemampuan hukum yang sama kuatnya, masing masing untuk
Pihak Pertama serta Pihak Kedua dan bisa di perbanyak sesuai sama kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Hubungan kerja ini dibuat serta di tandatangani di Gresik pada
tanggal tersebut di atas.