PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN dr.Putri Rahmawati

DENGAN
LABORATORIUM RUMAH SAKIT DERA AS SYIFA
TENTANG
PENYELENGGARAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. 001 / MOU / VIIII / 2018

Pada hari Senin, tanggal 24 September 2018, bertempat di Brebes, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama : dr.Putri Rahmawati

Alamat : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes
Jabatan : Dokter BPJS
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirisendiri, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”

2. Nama : dr.Muhamad Tedo Hardiyanto

Alamat : Jl.Merdeka no.191 Banjarharjo-Brebes.
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dera As Syfa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama apotek Rumah Sakit Dera As Syfa, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan merujuk pasien kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima
maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak
Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan
PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan Laboratorium, kepada
PIHAK KEDUA dengan menyertakan lembar rujukan atau lembar permintaan untuk pemeriksaan
laboratorium yang sah.

Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.
 Pasal 4

Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan langsung kepada pasien untuk diserahkan pada pihak
pertama sebagai perujuk.

Pasal 5

Tarif Pemeriksaan

1. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah
disepakati para pihak, yaitu harga pemeriksaan sesuai dengan harga laboratorium.
2. Biaya pemeriksaan laboratorium akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan
langsung kepada pasien yang bersangkutan.
3. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif
yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak kedua di laboratorium kliniknya.

Pasal 6

Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 24 Setember 2021
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.
 Pasal 7

Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Brebes pada tanggal tersebut di
atas.

Brebes, 24 September 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr.Putri Rahmawati dr.Muhamad Tedo Hardiyanto