PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
LABORATORIUM KLINIK BAKTI KARTINI
DENGAN
PKM CIKONENG
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKASAAN LABORATORIUM
Nomor : 022/BK-04/VII/2019
Nomor : 415.4/250/PKM.CKM/2019

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, pada hari ini Kamis tanggal 3 bulan Januari
tahun 2019, para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Warsono,S.Si Kepala Unit Laboratorium Klinik Bakti Kartini dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Klinik Bakti Kartini, berkedudukan dan
berdomisili di Jln. Stasion No 50 Ciamis merupakan unit usaha PT Karsa Abdi Husada,
selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Jujun Septiadi, S.Si. MMRS . dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PKM
Cikoneng yang berkedudukan di Jl. Raya Cikoneng No 93 Kec. Cikoneng ciamis ,
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua pihak telah sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama pelayanan

kesehatan dalam hal jasa laboratorium , dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
Dasar Perjanjian
Dasar dari perjanjian ini adalah saling mempercayai dan saling menguntungkan dengan
berlandaskan pada :
1. Perikemanusian
2. Peraturan Perundang-udangan yang berlaku
3. Norma sosial dan moral yang berlaku umum di masyarakat
4. Standar dan etika profesi
5. Kaidah-kaidah dunia usaha yang berlaku umum

Pasal 2
Waktu dan Tempat Pemeriksaan

Pihak Pertama akan menerima sample atau rujukan pemeriksaan sesuai dengan
permintaan setelah menerima formulir permintaan pemeriksaan dari Pihak Kedua.
Penyelenggaraan pemeriksaan laboratorium tersebut dilaksanakan setiap hari kerja yaitu
dari hari Senin sampai dengan hari Sabtu, sesuai dengan jam buka Pihak Pertama.
Tempat penyelenggaraan pemeriksaan dikerjakan di Laboratorium Klinik Bakti Kartini
d/a Jln. Stasion No 50 Ciamis, Pihak Pertama dapat merujuk kepada Laboratorium
Klinik Utama Budi Kartini Tasikmalaya atau rekanan apabila pemeriksaan yang diminta
oleh Pihak Kedua Tidak tersedia.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban Para Pihak

Para Pihak sepakat untuk mengutamakan kepentingan pasien, wajib senantiasa

memperhatikan dan menjaga kerahasian identitas dan hasil pemeriksaan pasian sebagai
bagian dari pelaksanaan perjanjian ini.

Pihak keduan mengarahkan setiap pasien yang akan melakukan pemeriksaan

laboratorium ke laboratorium pihak pertama.

Pihak Pertama melakukan pengambilan sample pemeriksaan di tempat yang telah

disediakan oleh Pihak Kedua sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta Oleh Pihak
Kedua.

Hasil pemeriksaan laboratorium akan diketahui / diterima oleh pasien Pihak Kedua
selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah sample dikerjakan sesuai dengan jadwal
pemeriksaan, kecuali untuk pemeriksaan yang tidak dilakukan setiap hari.

Pihak pertama akan memberikan imbalan jasa kepada pihak kedua sebesar 10 % dari
total pendapatan Laboratorium.

Pasal 4
Penanggung Jawab Harian

Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama adalah :

Nama : Neng Dian H, Amd.AK.

Jabatan : Kabaglab Laboratorium Klinik Bakti Kartini
Alamat : Jln. Stasion No 50 Ciamis
(0265) 773741

Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :

Nama : Emay Siti Maesaroh, S.Tr. Kes

Jabatan : Pranata Laboratorium
Alamat : PKM Cikoneng
 Pasal 3
Tata Cara Pembayaran

Pihak pertama akan menerbitkan surat tagihan setiap awal bulan berdasarkan jumlah dan
jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh pihak pertama.

Pihak kedua membayar total tagihan kepada pihak pertama selambat-lambatnya satu
minggu setelah surat tagihan diterbitkan.

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berlaku selama 1 (Satu) tahun
semenjak tanggal penandatanganan perjanjian.
2. Jika sampai akhir jangka waktu perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak
mengajukan pemutusan hubungan, maka perjanjian dengan sendirinya diteruskan
sampai salah satu pihak mengajukan pemutusan perjanjian atau kedua belah pihak
sepakat memutuskan perjanjian.

Pasal 5
Force Majeure

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian ini adalah suatu kejadian diluar
kemampuan antara lain : gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran epidemic,
pemogokan masal, perang, huru-hara dan peraturan pemerintah yang kesemuanya
berhubungan langsung dengan pelaksanaan surat perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya Force Majeure tersebut, pihak yang bersangkutan wajib
memberitahukan kepada pihak lain secara tertulis selambat-lambatnya 7 X 24 jam
sejak terjadinya Force Majeure. Apabila dalam waktu tersebut pihak yang
bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak lainnya maka Force Majeure
dianggap tidak pernah terjadi.
3. Penentuan dan penyelesaian Force Majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh
kedua belah pihak.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sebelumnya atas perjanjian ini, maka akan

diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila dengan jalan musyawarah perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan,
maka kedua belah pihak sepakat untuk menunjuk pihak ketiga sebagai penengah.
3. Apabila dengan jalan penengah pihak ketiga perselisihan tersebut tidak dapat
diselesaikan, maka kedua belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan
melalui Pengadilan Negeri Tasikmalaya.

PASAL 7
PERUBAHAN DAN TAMBAHAN

1. Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Hasil musyawarah dicantumkan secara tertulis dan merupakan ketentuan-
ketentuan tambahan atau perubahan-perubahan yang dituangkan dalam perjanjian
tersendiri yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

Pasal 8
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2 (dua) diberi
materai secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing
pihak serta ditandatangani pada tanggal tersebut pada awal Perjanjian Kerjasama ini.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Lab. Klinik Bakti Kartini
Warsono, S.Si. Jujun Septiadi, S.Si, MMRS
Kepala Unit Kepala UPTD PKM Cikoneng