Perjanjian Kerjasama

Antara

Poton’s Sejahterah Medika

Dengan

(…………………………..)

Tentang

Pelayanan Laboratorium Klinik

Nomor: …../B/PKS/10/2020

Pada hari ini,(…………………) di Jakarta, para pihak yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hamdan Badalan, Amd.AK, S.KM., M.KM

Jabatan : Director Poton’s Sejaterah Medika
Alamat : Jl. Hi. Murtadho 13, A539 Rt/Rw 015/006 Kel.Paseban Kec. Senen Jakarta
Pusat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Poton’s Sejahterah Medika antara selanjutnya
disebut dengan Pihak Pertama

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (………………..) selanjutnya disebut dengan
Pihak Kedua

Para Pihak terlebih dahulu menjelaskan:

Pihak Pertama yaitu sebuah usaha yang melakukan aktivitas dalam bagian jasa pelayanan
Laboratorium klinik.
Pihak Kedua yaitu satu klinik swasta yang beroperasi di bagian pelayanan kesehatan.
Bahwa kedua belah pihak setuju untuk mengadakan hubungan kerjasama dalam hal referensi
pelayanan Laboratorium Klinik.
Bersumber pada hal – hal tertulis di atas, Kedua belah pihak setuju untuk melakukan
kesepakatan hubungan kerja dengan beberapa ketetapan sebagai berikut ini:

1
 Pasal 1
Maksud serta Tujuan
1. Pihak kedua bakal merujuk bahan pemeriksaan laboratorium pada Pihak Pertama, di
mana Pihak Pertama bakal menerima maksud itu dengan melakukan pemeriksaan
laboratorium sesuai kerja sama permohonan Pihak Kedua serta bersumber pada
ketetapan yang sudah disetujui oleh Kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan
1. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua pada Pihak Pertama guna melakukan tindakan
Flebotomy oleh petugas ATLM di Laboratorium Klinik
2. Pihak Pertama melakukan pemeriksaan sampel/bahan pasien yang dirujuk oleh Pihak
Kedua berdasarkan jenis pemeriksaan pada formulir permintaan
3. Pihak Pertama mengeluarkan hasil pemeriksaan dan menyerahkan kepada dokter dalam
hal ini Pihak Kedua
4. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua pada Pihak Pertama mesti dilengkapi dengan data
diri yang komplit, diantaranya: 
a. Jati diri pasien: nama, jenis kelamin, umur 
b. Nama dokter yang merujuk pemeriksaan laboratorium 
c. Jenis pemeriksaan 
d. Tanggal rujukan
5. Waktu penerimaan pasien pemeriksaan oleh Pihak pertama yaitu sebagai berikut ini:
Hari Senin s.d Sabtu; jam 08.00 s.d 20.00 WIB Hari Minggu/libur: Jam 08.00 s.d 15.00
WIB (waktu penerimaan pasien disesuakan dengan praktik dokter)
6. Kedua belah pihak wajib melakukan/mematuhi ketetapan dalam kesepakatan ini dengan
penuh tanggung jawab serta ketetapan yang lain yang berlaku sebagai standar pelayanan
Laboratorium maupun standar prosedur yang berlaku. 
Pasal 3
Kerahasiaan Medis
1. Kedua belah pihak sepanjang pelaksanan kesepakatan ini ataupun setelah selesainya
kesepakatan ini, harus selalu melindungi kerahasiaan data/jati diri pasien serta hasil
pemeriksaan seperti ketetapan perundang – undangan yang mengatur tentang kerahasian
medis.

2
 Pasal 4
Penanggung Jawab serta Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian Pihak Pertama yaitu: 

Nama : Hamdan Badalan, Amd.AK, S.KM,.M.KM
Jabatan : Penanggungjawab Poton’s Sejaterah Medika
Alamat : Jl.Hi.Murtadho 13, A539 Rt/Rw 015/006 Kel. Paseban Kec. Senen
Jakarta Pusat
Hp/Email : hamdan.badalan22@gmail.com /0821-1989-2899
2. Penanggung jawab harian yang diputuskan oleh Pihak Kedua yaitu: 
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Hp/Email :
3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan kesepakatan ini ditunjukan pada
penanggung jawab harian serta dianggap sudah di terima bila disertai dengan tanda
penerimaannya. 
Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak Pertama bakal menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau penampilan serta
format sesuai sama format baku yang sudah ditetapkan Pihak Kedua. 
2. Hasil pemeriksaan bakal diserahkan pada Pihak Kedua pada hari itu juga sesuia
kebutuhan dokter yang memeriksa
Pasal 6
Pengulangan Pemeriksaan
1. Jika menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang menyangsikan hingga
dibutuhkan pemeriksaan lagi, Pihak Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan
lagi, dengan ketetapan:
a. Hasil pemeriksaan tidak sesuai sama prognosa dokter pemeriksa atau ada argumen –
argumen lain yang bisa dipertanggung jawabkan secara medis. 
b. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap menyangsikan itu di sampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim. 
c. Pengulangan pemeriksaan dengan memakai bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditetapkan bersumber pada stabilitas bahan pemeriksaan
itu. 

3
 d. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan lagi dengan bahan pemeriksaan baru,
keadaan pasien mesti sama dengan keadaan pada saat bahan pemeriksaan
sebelumnya di ambil. 
Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam kesepakatan ini sama juga
dengan tarif yang tengah diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium
kliniknya. 
2. Dalam hal Pihak Pertama bakal melakukan perubahan tarif pemeriksaan, Pihak Pertama
bakal membuat surat pemberitahuan pada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sebelum tarif baru itu diberlakukan. 
3. Jika Pihak Kedua tidak menyepakati perubahan tarif pemeriksaan (seperti di atur dalam
ayat 2 pasal ini) maka Pihak Kedua dan Pihak Pertama melakukan kordinasi dengan cara
musyawarah guna menjaga etika kerjasama kedua bela pihak.
Pasal 8
Jasa
1. Pihak Pertama bakal memberikan jasa sebesar 15% (lima belas persen) pada Pihak
Kedua untuk setiap omzet per bulan pada pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Kedua
pada Pihak Pertama.

Pasal 9
Alur Pembayaran
1. Bahwa pemabayaran pemeriksaan laborataorium mengikuti alur pembayaran dari Pihak
Kedua
2. Pihak Kedua akan memberikan hasil pembagian omzet per bulan yang sudah disepakati
paling lambat tanggal 5 pada awal bulan
3. Pihak kedua menyerahkan hasil pembagian omzet secara tunai atau pada rekening Pihak
Pertama
Pasal 10
Periode Waktu Perjanjian
1. Perjanjian hubungan kerja ini berlaku dalam periode waktu 3 (tiga) tahun, terhitung
mulai sejak ditanda tanganinya surat kesepakatan ini serta bakal berakhir pada waktu
yang disepakati
2. Jika beberapa pihak ingin mengakhiri kesepakatan hubungan kerja ini, beberapa pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lain paling lambat 2 (dua) bulan
saat sebelum berakhirnya masa-masa kesepakatan ini. 

4
3. Berakhirnya masa-masa berlaku kesepakatan bekerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing – masing pihak pada pihak yang lain yang belum
terealisasikan. 
Pasal 11
Force Majeure
1. Kedua belah pihak setuju jika di dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (di atas), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang dikarenakan oleh kondisi
force majeure, Pihak Pertama mesti memberitahukan secara tertulis tentang kondisi itu
pada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure itu. 
2. Kondisi force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) di atas termasuk tapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut ini: peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi. 
3. Jika terjadi kondisi force majeure seperti di atas, hingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama serta Pihak Kedua meneruskan kesepakatan hubungan kerjasama ini, Kedua
belah pihak setuju untuk merampungkan segala sesuatunya secara musyawarah. 
Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan
1. Bila terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan ini, Kedua belah
pihak setuju untuk merampungkan permasalahan itu secara musyawarah guna mencapai
mufakat. 
2. Jika dengan musyawarah tidak terwujud kata mufakat Kedua belah pihak setuju untuk
merampungkan permasalahan di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
Pasal 13
Pemutus/Pembatalan Perjanjian
1. Kesepakatan ini jadi batal untuk hukum atau bisa di putuskan tiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu mengemukakan surat pemberitahuan/peringatan, jika
terjadi hal – hal seperti berikut ini: 

a. Dalam hal para pihak tidak bisa memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran pada ketetapan – ketetapan dalam kesepakatan ini. 
b. Dalam hal terjadinya force majeure seperti disebut dalam pasal 11. 
c. Beberapa pihak memiliki hak mengakhiri kesepakatan ini sebelum waktunya jika di
dalam proses kesepakatan satu diantara atau Kedua belah pihak tidak dapat
memenuhi ketetapan yang sudah di atur di dalam kesepakatan ini atau pada saat

5
 proses pembuatan atau sepanjang kesepakatan ini berlangsung memberikan info
palsu atau dipalsukan. 

2. Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh)
hari sebelum kesepakatan ini dinyatakan diakhiri.  

Pasal 15
Lain – lain

1. Sepanjang berlangsungnya hubungan kerjasama ini, hal – hal yang mungkin saja muncul
berkenaan proses kesepakatan dan belum diatur dalam Surat Kesepakatan Hubungan
kerja ini bakal di selesaikan serta di atur atas dasar kesepakatan bersama dalam satu
addendum yang disebut sisi yang mengikat dan tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 16
Penutup
1. Surat kesepakatan ini dibuat rangkap 2 (dua) di tandatangani di atas materai yang cukup
serta memiliki kemampuan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama serta Pihak Kedua dan bisa di perbanyak sesuai sama kebutuhan 
2. Surat Perjanjian Hubungan kerjasama ini di buat serta di tandatangani di Jakarta pada
kurung waktu yang disepakati

Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan ditaati oleh Kedua
Belah Pihak Poton’s Sejahterah Medika dan (…………………)

Disepakati: Di Jakarta
Pada:………………… 2020

Pihak Pertama                                                       Pihak Kedua

(Poton’s Sejaterah Medika) (………………………….)

Hamdan Badalan, Amd.AK,.S.KM,.M.KM (………………………)

Director