PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK …….
DENGAN
PUSKESMAS …………
TENTANG RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini Jumat, tanggal dua puluh enam, bulan November, tahun dua ribu dua puluh satu,
(26-11-2021), para pihak yang bertanda tangan di bawah ini:
dr. selaku Direktur Klinik, berkedudukan di …..serta
beralamat di Jl. …… yang mengatasnamakan Klinik
……., selanjutnya dalam perjanjian kerjasama ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
dr. selaku Kepala Puskesmas ……, berkedudukan di
………., serta beralamat di ……….. selanjutnya dalam
perjanjian kerjasama ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut dengan Para Pihak terlebih
dulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
- Bahwa Pihak Pertama adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai Klinik di kota
…………, yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di wilayahnya.
- Bahwa Pihak Kedua adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium kesehatan bagi masyarakat kota
………….
- Bahwa kedua belah Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Puskesmas ………….

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka Para Pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama dalam pelaksanaannya, merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada

Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan
ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh Para Pihak.

Pasal 2
Definisi

1. Pemeriksaan Kesehatan atau Pemeriksaan adalah pemeriksaan laboratorium yang

dilakukan oleh Pihak Kedua atas permintaan Pihak Pertama.
2. Laboratorium Puskesmas adalah Laboratorium Puskesmas ……………...
3. Surat pengantar adalah surat asli yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama yang berstempel
atau berlogo perusahaan Pihak Pertama untuk digunakan 1 (satu) orang pasien guna
mendapatkan 1 (satu) kali pelayanan pemeriksaan atas biaya Pihak Pertama.
4. Penanggung Jawab adalah karyawan/pejabat dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang
ditunjuk oleh masing-masing pihak untuk bertugas sebagai penanggung jawab
berdasarkan Perjanjian ini.
5. Force Majeure adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal, pemberontakan, krisis
nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan
hal-hal lain di luar kemauan dan kemampuan Para Pihak untuk mengendalikannya.

Pasal 3
Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan
yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (spesimen)
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Puskesmas harus memenuhi
persyaratan pengiriman specimen dan/ sampel yang telah ditetapkan.
 2. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
- Identitas Pasien: Nama, Jenis Kelamin, Tanggal Lahir;
- Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan Laboratorium;
- Jenis Pemeriksaan;
- Tanggal dan Jam pengambilan bahan pemeriksaan;
- Kondisi pasien pada saat bahan pemeriksaan diambil (misal: puasa, sedang menjalani
terapi/pengobatan tertentu, dll);
- Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau, viskositas, jangka waktu penyimpanan,
suhu penyimpanan, dll)
3. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi syarat atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan
hal-hal sebagai berikut:
a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini Pihak Pertama akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua, secara tertulis;
b. Menolak bahan pemeriksaan, apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
4. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diantar
oleh Pihak Pertama ke lokasi Laboratorium Puskesmas …………..
5. Lokasi Pemeriksaan akan dilakukan di Puskesmas ………., …………...
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah pada hari kerja,
sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten ……, yaitu:
Senin – Kamis pukul 08.00-14.00 WITE
Jumat pukul 08.00-10.00 WITE

Pasal 4
Kerahasiaan Pasien

Para Pihak selama pelaksanaan Perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Kedua menerbitkan Hasil Pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditentukan.
2. Hasil Pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara dikirim oleh
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pelaksanaan
pemeriksaan atau sesuai jadwal.

Pasal 6
Pengulangan Pemeriksaan

1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Kedua bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan:
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksaan yang sudah ada,
atau bahan pemeriksaan baru, ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pasien pada saat pengambilan bahan
pemeriksaan sebelumnya.

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan

1. Tarif Pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini adalah tarif
berdasarkan peraturan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten ……………
2. Dalam hal Pihak Kedua meninjau tentang tarif pemeriksaan, maka Pihak Kedua akan
membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum Tarif Pemeriksaan terbaru diberlakukan.
3. Perubahan Tarif Pemeriksaan Rujukan berlaku efektif dan mengikat Para Pihak seketika
setelah diberlakukan oleh Sarana pelayanan kesehatan rujukan dimaksud.

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku dengan jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak
ditandatanganinya surat perjanjian ini.
2. Apabila salah satu pihak bermaksud memperpanjang Perjanjian ini maka salah satu pihak
tersebut wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 1
(satu) bulan sebelum Perjanjian berakhir.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.

Pasal 9
Force Majeure

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi force majeure, pihak yang mengalami
force majeure wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada
pihak lainnya selambat-lambatnya 2x24 jam setelah terjadinya peristiwa force majeure.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung terus menerus sehingga tidak
memungkinkan Para Pihak melanjutkan Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 10
Larangan Pengalihan

1. Selama perjanjian ini berlangsung, Para Pihak dilarang untuk mengalihkan sebagian atau
seluruh isi dan/atau kondisi dalam Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga tanpa persetujuan
tertulis pihak lainnya terlebih dulu.
2. Ketentuan mengenai pengalihan ini tidak termasuk dalam keadaan di mana Pihak Kedua
diharuskan mengalihkan Pemeriksaan kepada Pihak Ketiga dalam melaksanakan
Perjanjian dengan pemberitahuan kepada Pihak Pertama, termasuk namun tidak terbatas
pada:
- Aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas Perusahaan Listrik Negara (PLN) atau
terjadi pemadaman aliran listrik tanpa adanya pemberitahuan terlebih dulu dari pihak
PLN, di mana rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaui rentang
waktu kemampuan supply alat cadangan listrik Puskesmas;
- Kekosongan reagen dan/atau bahan pereaksi suatu pemeriksaan yang disebabkan
pasokan dari pemasok terhambat;
- Bahan pemeriksaan tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan atau
diperlukan pemeriksaan ulang karena hasil pemeriksaan dikategorikan dalam “border
line” atau “gray zone”

Pasal 11
Pemutusan/Pengakhiran Perjanjian

1. Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku, dengan terlebih
dulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan, apabila terjadi hal-hal sebagai
berikut:
I. Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lainnya.
II. Dalam hal Para Pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian.
III. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
Perjanjian.
IV. Sebab-sebab lain dengan terlebih dulu mengajukan surat pemberitahuan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum Perjanjian berakhir secara efektif.
2. Sehubungan dengan diakhirinya perjanjian ini Para Pihak sepakat satu sama lain dengan
ini mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian.
3. Pengakhiran Perjanjian karena sebab-sebab sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini tidak
serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang
belum terselesaikan, kecuali dinyatakan lain oleh Para Pihak.
 Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pemerintah Daerah Kabupaten ………..
dalam hal ini adalah Dinas Kesehatan Kabupaten ……….

Pasal 13
Ketidakberlakuan Sebagian

Jika dalam Perjanjian ini terdapat ketentuan yang bertentangan dengan suatu peraturan hokum
yang berlaku di Wilayah Negara Republik Indonesia dan karenanya ketentuan dimaksud menjadi
tidak berlaku, maka ketidakberlakuan tersebut tidak turut mempengaruhi ketentuan lain dalam
Perjanjian ini yang tidak bertentangan dan Para Pihak sepakat untuk mengganti ketentuan yang
bertentangan tersebut dengan ketentuan yang sesuai serta sejalan dengan maksud peraturan
hukum yang bersangkutan tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak dalam Perjanjian ini.

Pasal 14
Lain-Lain

1. Para Pihak menjamin bahwa Pihak yang menandatangani perjanjian ini merupakan
perwakilan perusahaan, instansi yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan
menandatangani Perjanjian serta untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian
sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya.
2. Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara Para Pihak dan menggantikan
semua perundingan, surat menyurat, dan perjanjian apapun yang dilakukan sebelumnya
antara Para Pihak, baik secara lisan maupun tertulis berkenaan dengan masalah-masalah
pokok dari Perjanjian ini.
3. Lampiran-lampiran pada Perjanjian ini serta perubahan-perubahannya merupakan satu
kesatuan yang mengikat Para Pihak dan tidak terpisahkan dengan Perjanjian.
4. Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam surat perjanjian kerjasama ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 15
Penutup

1. Surat Perjanjian ini ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), dilengkapi dengan materai
yang cukup dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-
masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di …………….. pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Klinik …………….. Puskesmas …………

dr. ……………… dr. …………….