KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP : ……………………………………………………

Alamat FKTP : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional, meliputi :

a. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku;
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis.
2. Bersedia memenuhi Jam Praktek.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku.
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis.
6. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( ……………………………. )