Tkhi Bu Haji

12-12-2019
Kategori : PPIH Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. SUKABUMI
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 320206610367006
Nama : AI LAELA HIDAYAH
Tempat Lahir : SUBANG
Tanggal Lahir : 21-03-1967
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 0078/035/II/2019
Alamat : KP CIKIDANG RT 002/002, DESA
CIKIDANG, KECAMATAN CIKIDANG
Kode Pos : 43367
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085795929881
Email : AILAELA33@QMAIL.COM
Email : -
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUKABUMI
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 08424SPK87
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-06-1987
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
S2/Setara
Jurusan : -
S3/Setara
Jurusan : -
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : - / - /-
#2 : PPGD / 2019 / 1192060
#3 : - / - /-
#4 : - / - /-
#5 : - / - /-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2013
Rentang Waktu #2 : -
Pernah sebagai Jamaah : PERNAH
Rentang Waktu #1 : <=2009
Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : TU.01.01/3/3003/2013
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 196703211990122001
Nomor SK : 823/KEP.266-BKD/2019
Tanggal SK : 08-04-2019
Masa Kerja Pegawai : 20
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS CIKIDANG
(KABUPATEN SUKABUMI)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : BIDAN KOORDINATOR
Mulai Tugas : 17-12-1991
Alamat Unit Kerja : JL RAYA CIKIDANG, KM 19,
KECAMATAN CIKIDANG
Telp. Unit Kerja : -
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUKABUMI
Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan UPT PPK BLUD

Kabupaten sukabumi Puskesmas Cikidang
H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

NIP: 196705171988031007 NIP.196704241988031005
Pemohon
AI LAELA HIDAYAH
NIP/NRP : 196703211990122001
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM

9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
PPIH/PERAWAT
PUSKESMAS CIKIDANG (KABUPATEN SUKABUMI)
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
HASIL TES POTENSI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100019347
PKHI : PPIH/PERAWAT
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 69
DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Jenis Tenaga : PPIH / PERAWAT
Periode : 1441 H
No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
6 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
7 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
8 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
9 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
10 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
11 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
12 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil dan Izin Suami, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).
13 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
15 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
16 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS CIKIDANG
Jl. Raya Cikidang KM 19 Telp/Fax. ( 0266) 621177
Email : puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : 800/4869/CKD/XII/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Asep Gumelar, SKM, Msi
NIP/NRP : 196704241988031005
Jabatan : Pimpinan
Instansi : UPT PPK BLUD Puskesmas Cikidang
Sebagai atasan langsung dari :

NIP/NRP : 196703211990122001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS CIKIDANG (KABUPATEN
SUKABUMI)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,

NIP: 196705171988031007 NIP.196704241988031005
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 800/4869/CKD/XII/2019

Nama : H. Asep Gumelar, SKM, Msi
NIP/NRP : 196704241988031005
Jabatan : Pimpinan
Instansi : UPT PPK BLUD Puskesmas Cikidang
Sebagai atasan langsung dari :

NIP/NRP : 196703211990122001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
SUKABUMI)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS CIKIDANG (KABUPATEN
SUKABUMI) terhitung tanggal 17 Desember 1991 s.d. 12 Desember 2019, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai (dokter/
dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,

NIP: 196705171988031007 NIP.196704241988031005

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP/NRP : 196703211990122001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
SUKABUMI)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Sukabumi, 12 Desember 2019
Yang membuat peryataan
Hj. Ai Laela Hidayah. S.ST

NIP/NRP : 196703211990122001
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

NIP/NRP : 196703211990122001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
SUKABUMI)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M. (. ..... )
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1441H/2020M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (...... )
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
e. Di Blacklist untuk menjadi PKHI.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, Sukabumi, 12 Desember 2019
Suami Yang membuat pernyataan
Dadan Saepudin Hj. Ai Laela Hidayah. S.ST

NIP/NRP : 196703211990122001
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Tkhi Bu Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tkhi Bu Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

12-12-2019

Kategori : PPIH Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. SUKABUMI

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan UPT PPK BLUD

H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM

Nama : AI LAELA HIDAYAH

Nama : AI LAELA HIDAYAH

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

SURAT IZIN INSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai atasan langsung dari :

H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai atasan langsung dari :

H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Nama : AI LAELA HIDAYAH

Hj. Ai Laela Hidayah. S.ST

Nama : AI LAELA HIDAYAH

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

Dadan Saepudin Hj. Ai Laela Hidayah. S.ST

Anda mungkin juga menyukai