15-11-2016

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KOTA MOJOKERTO

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1438 H / 2017 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1438 H / 2017 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3575011006880004
Nama : FILSA AJI PRAKOSO
Tempat Lahir : PASURUAN
Tanggal Lahir : 10-06-1988
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : JL. GATOT SUBROTO RT.03 RW.05
NO.43 KARANGKETUG
KEC.GADINGREJO PASURUAN
Kode Pos : 67135
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 082338996462
Email : FILUSA.10@GMAIL.COM
Email : FILUSA.10@GMAIL.COM
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA PASURUAN
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : DN05MA0154724
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 19-06-2006
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 031/2009
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-09-2009
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI
BIDANG KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -
Skor Bahasa Inggris : -

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BCLS / 2009 / 09-09-09-521
#2 : PPGD / 2010 / 11-10-11
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19880610 201403 1 002
Nomor SK : 821.2/44/417.404/2015
Tanggal SK : 31-12-2015
Masa Kerja Pegawai : 3
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : -
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS WATES (KOTA
MOJOKERTO)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-07-2014
Alamat Unit Kerja : JL. LAWU RAYA NO.1 WATES KEC.
MAGERSARI KOTA MOJOKERTO
Telp. Unit Kerja : (0321) 330144
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA MOJOKERTO

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dra. CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi drg. CITRA MAYANGSARI

NIP : 19601113 198903 2 002 NIP : 19820101 200604 2 046

Pemohon

FILSA AJI PRAKOSO

NIP/NRP : 19880610 201403 1 002
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
Jalan Pahlawan Nomor 42 Mojokerto Telp. ( 0321 ) 321752
Fax. (0321) 382966 Email : dinkeskot_mr@yahoo.co.id

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. CHRISTIANA INDAH WW, Apt. M.Si.
NIP/NRP : 19601113 198903 2 002
Jabatan : Pembina Utama Muda / IV c
Instansi : Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : FILSA AJI PRAKOSO
Nomor Registrasi PKHI : NF143800009100
NIP/NRP : 19880610 201403 1 002
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : Pengatur / II - c
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Wates

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H / 2017 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Mojokerto, 18 November 2016
Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dra. CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi drg. CITRA MAYANGSARI

NIP : 19601113 198903 2 002 NIP : 19820101 200604 2 046
Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
Dilengkapi TTD

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
Jalan Pahlawan Nomor 42 Mojokerto Telp. ( 0321 ) 321752
Fax. (0321) 382966 Email : dinkeskot_mr@yahoo.co.id

FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. CHRISTIANA INDAH WW, Apt. M.Si.
NIP/NRP : 19601113 198903 2 002
Jabatan : Pembina Utama Muda / IV c
Instansi : Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : FILSA AJI PRAKOSO
Nomor Registrasi PKHI : NF143800009100
NIP/NRP : 19880610 201403 1 002
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : Pengatur / II - c
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Wates

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 01 Juli 2016 s.d.sekarang, memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis
kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan
dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Mojokerto, 18 November 2016
Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dra. CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi drg. CITRA MAYANGSARI

NIP : 19601113 198903 2 002 NIP : 19820101 200604 2 046
Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FILSA AJI PRAKOSO

Nomor Registrasi PKHI : NF143800009100
NIP/NRP : 19880610 201403 1 002
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : Pengatur / II - c
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Wates
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat pertanyaan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 19880610 201403 1 002
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FILSA AJI PRAKOSO

Nomor Registrasi PKHI : NF143800009100
Nomor Anggota :
Unit Kerja :

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1438 H / 2017 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................

Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi