12-10-2018
Kategori : TKHI Propinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KAB. SIDOARJO
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/DOKTER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3578042212760001
Nama : YOPPY AGUNG PRIAMBODO
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 22-12-1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 88/04/IV/2003
Alamat : [Link] GEDE 3-G NO 28, RT 12
RW 7 [Link] REJO,
[Link] KOTA
SURABAYA
Kode Pos : 60245
No. Telp. Rumah : 031-71063063
No. HP : 08155000444
Email : [Link]@[Link]
Email : YOPPYDOKTER444@[Link]
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 04OBOE0072486
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 27-05-1996
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 188040080003
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-05-2003
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 1880400076306
Profesi : DOKTER
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -
Skor Bahasa Inggris : -
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan
#1 : GELS / 2012 /
116/DIKLAT-PPGD/RSDS/XII/2012
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2014
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : 188/189/[Link]/2018
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : 443.3/37/404.3.2/2015
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197612222010011012
Nomor SK : 821.1.3/372/404.6.1/2011
Tanggal SK : 28-11-2011
Masa Kerja Pegawai : 5
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS GEDANGAN
(KABUPATEN SIDOARJO)
Bagian : -
Jenis Jabatan : STRUKTURAL
Sebagai : KEPALA
Mulai Tugas : 22-01-2015
Alamat Unit Kerja : JL RAYA GEDANGAN NO 330
[Link] [Link]
Telp. Unit Kerja : 031-8533726
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. SIDOARJO
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
dr IKA HARNASTI [Link] FATMI
NIP/NRP : 196002271990012001 NIP/NRP : 196607051992032011
Pemohon
YOPPY AGUNG PRIAMBODO
NIP/NRP : 197612222010011012
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
[Link] Sakit oleh Direktur RS
[Link] oleh Pimpinan Klinik
[Link] Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
[Link]/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
[Link] Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
[Link] Pusat oleh Kepala UPT Pusat
[Link] Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
[Link] oleh [Link]/ Ka. KESDAM
[Link] oleh [Link]/ [Link] DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
TKHI/DOKTER
PUSKESMAS GEDANGAN (KABUPATEN SIDOARJO)
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA TIMUR
POBOX REKRUTMEN TKHI JATIM - SURABAYA SELATAN 60300
HASIL TES POTENSI
Nama : YOPPY AGUNG PRIAMBODO
Nomor Registrasi PKHI : NR144000011659
PKHI : TKHI/DOKTER
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 84
DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS
Nama : YOPPY AGUNG PRIAMBODO
Nomor Registrasi PKHI : NR144000011659
Jenis Tenaga : TKHI / DOKTER
Periode : 1440 H
No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK
1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
16 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
17 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
18 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomer : 800 / / 438.5.2 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dra. Ec. YULISTINA FATMI
NIP/NRP : 196607051992032011
Jabatan : SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
Instansi : DINAS KESEHATAN
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : YOPPY AGUNG PRIAMBODO
Nomor Registrasi PKHI : NR144000011659
NIP/NRP : 197612222010011012
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Pangkat Golongan : PENATA / IIIc
Unit Kerja : PUSKESMAS GEDANGAN (KABUPATEN
SIDOARJO)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Sidoarjo, 13 Oktober 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
dr. IKA HARNASTI Dra. Ec. YULISTINA FATMI
19600227 199001 2 001 196607051992032011
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh [Link]/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh [Link]/ [Link] DOKKES
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomer : 800 / / 438.5.2 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dra. Ec. YULISTINA FATMI
NIP/NRP : 196607051992032011
Jabatan : SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
Instansi : DINAS KESEHATAN
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : YOPPY AGUNG PRIAMBODO
Nomor Registrasi PKHI : NR144000011659
NIP/NRP : 197612222010011012
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Pangkat Golongan : PENATA / IIIc
Unit Kerja : PUSKESMAS GEDANGAN (KABUPATEN
SIDOARJO)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS GEDANGAN (KABUPATEN
SIDOARJO) terhitung tanggal 22 Januari 2015 s.d Sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai dokter
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Sidoarjo, 13 Oktober 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
dr. IKA HARNASTI Dra. Ec. YULISTINA FATMI
19600227 199001 2 001 196607051992032011
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh [Link]/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh [Link]/ [Link] DOKKES
FORMULIR 3
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YOPPY AGUNG PRIAMBODO
Nomor Registrasi PKHI : NR144000011659
NIP/NRP : 197612222010011012
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Pangkat Golongan : PENATA / IIIc
Unit Kerja : PUSKESMAS GEDANGAN (KABUPATEN
SIDOARJO)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Sidoarjo, 13 Oktober 2018
Yang membuat peryataan
dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197612222010011012
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Powered by TCPDF ([Link])
