05-10-2018

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA TENGAH Kab/Kota : KAB. WONOSOBO

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3205092612820002
Nama : RULI RIZAL PERMANA
Tempat Lahir : GARUT
Tanggal Lahir : 26-12-1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 1679/21/XII/2012
Alamat : KP. NAGROG RT/RW 010/004 DS.
LEMBANG KEC. LELES KAB. GRUT
Kode Pos : 44152
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085380008678
Email : RULIRIZALP@GMAIL.COM
Email : RULIRIJALP@YAHOO.COM
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. GARUT
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0071688
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-06-2001
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 095310
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 01-10-2004
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : UNW00082
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-03-2017
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -
Skor Bahasa Inggris : -

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : -
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : -/-/-
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198212262005011005
Nomor SK : 823/0101/ORPEG/2016
Tanggal SK : 12-02-2016
Masa Kerja Pegawai : 9
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS SELOMERTO
(KABUPATEN WONOSOBO)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-04-2014
Alamat Unit Kerja : JL JENDRAL SOEHARTO KM.7 KEC.
SELOMERTO
Telp. Unit Kerja : (0286)324306
Propinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. WONOSOBO

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

RULI RIZAL PERMANA

NIP/NRP : 198212262005011005
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
PUSKESMAS SELOMERTO (KABUPATEN WONOSOBO)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA TENGAH
POBOX REKRUTMEN TKHI JATENG - SEMARANG 50000
 HASIL TES POTENSI

Nama : RULI RIZAL PERMANA

Nomor Registrasi PKHI : NR144000007193
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 75
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : RULI RIZAL PERMANA

Nomor Registrasi PKHI : NR144000007193
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1440 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
16 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
17 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
18 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : RULI RIZAL PERMANA
Nomor Registrasi PKHI : NR144000007193
NIP/NRP : 198212262005011005
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SELOMERTO (KABUPATEN
WONOSOBO)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : RULI RIZAL PERMANA
Nomor Registrasi PKHI : NR144000007193
NIP/NRP : 198212262005011005
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SELOMERTO (KABUPATEN
WONOSOBO)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS SELOMERTO (KABUPATEN
WONOSOBO) terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/
dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RULI RIZAL PERMANA

Nomor Registrasi PKHI : NR144000007193
NIP/NRP : 198212262005011005
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS SELOMERTO (KABUPATEN
WONOSOBO)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198212262005011005
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)