Formulir Tkhi

10-12-2019
Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. SUKABUMI
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai :
TKHI/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3202064905910002
Nama : NENENG NURLAILA USPURIYAH
Tempat Lahir : SUKABUMI
Tanggal Lahir : 09-05-1991
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : KP. CIANGKREK RT 03/01 DESA.
CIKIDANG KEC. CIKIDANG KAB.
SUKABUMI
Kode Pos : 43367
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085817643693
Email : AYANGNENENG3@GMAIL.COM
Email : ADESOFYAN@DR.COM
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUKABUMI
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : DN02MA0013782
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-06-2009
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
S2/Setara
Jurusan : -
S3/Setara
Jurusan : -
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : ERD0258
Profesi : DOKTER
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DOKTER
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : ACLS / 2018 / 320587431/07/2018
#2 : ATLS / 2019 / 058474
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : LAINNYA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : -
Nomor SK : 800/3355/PEGUM/2017
Tanggal SK : 03-07-2017
Masa Kerja Pegawai : 2
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS CIKIDANG
(KABUPATEN SUKABUMI)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 03-07-2017
Alamat Unit Kerja : JLN. RAYA CIKIDANG KM 19
Telp. Unit Kerja : 621177
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUKABUMI
Sukabumi, 10 Desember 2019

Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan UPT PPK BLUD

Kabupaten sukabumi Puskesmas Cikidang
H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

NIP: 196705171988031007 NIP.196704241988031005
Pemohon
dr. Neneng Nurlaila Uspuriyah

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
TKHI/DOKTER
PUSKESMAS CIKIDANG (KABUPATEN SUKABUMI)
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI JABAR - BANDUNG 40000
HASIL TES POTENSI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100018350
PKHI : TKHI/DOKTER
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 71
DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Jenis Tenaga : TKHI / DOKTER
Periode : 1441 H
No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
6 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
7 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
8 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
9 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
10 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
11 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
12 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
13 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
FORMULIR 1
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS CIKIDANG
Jl. Raya Cikidang KM 19 Telp/Fax. ( 0266) 621177
Email : puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/4861/CKD/XII/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Asep Gumelar, SKM, Msi
NIP/NRP : NIP.196704241988031005
Jabatan
: Pimpinan
Instansi
: UPT PPK BLUD Puskesmas Cikidang
Sebagai atasan langsung dari :

NIP/NRP :
Jabatan : Dokter Puskesmas
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS CIKIDANG (KABUPATEN
SUKABUMI)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,

NIP: 196705171988031007 NIP.196704241988031005
*)

DINAS KESEHATAN
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 800/4861/CKD/XII/2019

Nama : H. Asep Gumelar, SKM, Msi
NIP/NRP : NIP.196704241988031005
Jabatan : Pimpinan
Instansi : UPT PPK BLUD Puskesmas Cikidang
Sebagai atasan langsung dari :

NIP/NRP :
Jabatan : dokter puskesmas
Pangkat Golongan :
SUKABUMI)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS CIKIDANG (KABUPATEN
SUKABUMI) terhitung tanggal 03 Juli 2017 s.d 10 Desember 2019, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai dokter umum. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui


NIP: 196705171988031007 NIP.196704241988031005
*)

FORMULIR 3

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/4861/CKD/XII/2019

NIP/NRP :
Jabatan : dokter puskesmas
Pangkat Golongan :
SUKABUMI)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Yang membuat peryataan
dr. Neneng Nurlaila Uspuriyah
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Powered by TCPDF (www.tcp df.o rg)

Formulir Tkhi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Tkhi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

10-12-2019

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. SUKABUMI

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

Sukabumi, 10 Desember 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan UPT PPK BLUD

H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

dr. Neneng Nurlaila Uspuriyah

8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM

9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Nama : NENENG NURLAILA USPURIYAH

Nama : NENENG NURLAILA USPURIYAH

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

SURAT IZIN INSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai atasan langsung dari :

H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai atasan langsung dari :

Sukabumi, 10 Desember 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan UPT PPK BLUD

H. Harun Alrasyid, S.KM, MSi H. Asep Gumelar, S.KM, MSi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENENG NURLAILA USPURIYAH

dr. Neneng Nurlaila Uspuriyah

Anda mungkin juga menyukai