FORMULIR : LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143/MENKES/KEP/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Dokter Penguji kesehatan tersendiri / team penguji kesehatan / team khusus penguji
kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan tenaga – tenaga lainnyayang bekerja pada Negara
Republik Indonesia di :
No. Pendaftaran :

Sesuai dengan surah tanggal : dgn no :

Maksud Pengujian Kesehatan : x)

- Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil
- Penugasan kembali setelah cuti panjang
- Mendapatkan Bea Siswa
- Tugas Belajar / bekerja diluar negeri
- Dianggap oleh Pejabat yang berwenang tidak dapat lagi melanjutkan Pekerjaan karena
kesehatan terganggu.
- Berobat di Luar Negeri
- Lain-lain, jelaskan…………………………………………………………………………….x)

Nama : Nama Kecil :

Pria / Wanita x)
NIP :
Tempat dan tgl lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
Agama :
Status Perkawinan : - Kawin Suku Bangsa :
- Belum Kawin Anak : Orang
- Duda / Janda

Pendidikan / Ijazah tertinggi / terakhir :

Pekerjaan :

Jabatan :

Status Kepegawaian x) : - Calon Pegawai Negeri Sipil

- Siswa / Mahasiswa
x) coret yang tidak perlu
 - Lain-lain (Jelaskan) :

Riwayat Kesehatan (diisi oleh yang bersangkutan)

1. Keadaan Kesehatan pada saat ini x)
a. Apakah anda saat ini menderita suatu penyakit : Ya / Tidak
Bila Ya, jelaskan :
b. Sanggupkah / mampukah anda mengerjakan tugas lapangan ?
Bila tidak, jelaskan :
c. Sanggupkah / mampukah anda mengerjakan tugas tatausaha / administrasi
Bila tidak, jelaskan :
2. Riwayat kesehatan pada masa lalu x)
a. Pernahkah anda menderita suatu / beberapa penyakit keluhan yang tersebut dibawah
ini :
- T.B.C ya/tidak - sakit polio ya/tidak
- Radang Paruparu ya/tidak - lumpuh ya/tidak
- Bengkak / ya/tidak - geger otak ya/tidak
- Alergi ya/tidak - radang otak ya/tidak
- Rematik ya/tidak - sakit jiwa ya/tidak
- Lemah / sakit jantung ya/tidak - penyakit tulang ya/tidak
- Tekanan darah tinggi ya/tidak - penyakit kelamin ya/tidak
- Sakit lambung / maag ya/tidak - kanker ya/tidak
- Sakit kuning ya/tidak - batu empedu ya/tidak
- Batu ginjal ya/tidak - keluhan lain ya/tidak
- (jelaskan) ……………
b. Pernahkah anda dirawat di rumah sakit :
Bila ya/tidak Ut penyakit apa Bilamana Dan
berapa lama
Tanggal Bln/thn

c. Pernahkah anda mengalami operasi ? x)

- Tonsil / mandel ya/tidak
x) coret yang tidak perlu
 - Usus buntu ya/tidak
- Kandungan ya/tidak
- Lain-lain
d. Riwayat kesehatan keluarga ? x)
Bila meninggal
Jenis Penyakit Hub. Kerja Keluarga Umur umur waktu
meninggal
Kencing Manis
Sakit Jiwa
Tekanan Darah Tinggi
lain

e. Sebutkan semua pengujian kesehatan yang pernah anda jalani :

(badan yang menguji, bilamana dan bagaimana hasilnya)

Demikian keterangan diatas saya berikan dengan sesungguhnya dan bersedia

bertanggung jawab bila kemudian keterangan tersebut tidak benar.

Parepare,…………………………..
Tanda Tangan

NIP :

x) coret yang tidak perlu

FORMULIR : LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/KEP/VII/77
TANGGAL : 01 JULI 1977
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN
1. STATUS MENTALIS
a. Fungsi Umum
1) Kesadaran Normal Terganggu Penjelasan
a) Orientasi Personal
b) Orientasi Waktu
c) Orientasi Ruang
d) Orientasi Situasi
2) Sikap dan tingkah laku
3) Kontak mental dan perhatian
4) Inisiatif / prakarsa
b. Fungsi Khusus
1) Alam Perasaan (amosi & affek) Normal
2) Intelegensi dan intelek Terganggu
3) Proses Pikir
c. Kesimpulan Memerlukan konsultasi
dengan Psikiater

( x ) Tanda menyatakan

2. STATUS SCRATINUS
a. Status Generali x)
1) Penampakan Umum
- Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
- Kesadaran : Menurun / terganggu / normal
- Babitus : Piknis / asthenis / asiletis
2) Kulit
Kelainan Kulit : ada / tidak (bila ada jelaskan)

3) Kelenjar Getah Bening : Membesar / tidak

- Leher :
- Ketiak :
- Lipat Paha :
- Lain-lain :
b. Status Legalis
1) Kepala
Ukuran kepala : kecil / sedang / besar
a) Mata
Ketajaman Penglihatan :
x) coret yang tidak perlu
 Mata kanan………………………….. dengan kacamata :
Mata kiri ……………………………… dengan kacamata :
Luas lapangan penglihatan
Mata kanan : Normal
Mata kiri : Normal
Buta Warna : ya / tidak
Tekanan bola mata : Normal
Refleks cahaya (pupil) : baik
Kelainan lain-lain :
b) Telinga
Percakapan berbisik
Telinga Kanan Telinga Kiri …………………………………………
Kelainan lain ada / tidak
c) Hidung
Perbaunan
Kelainan lain ada / tidak
d) Gigi dan Mulut ada / tidak
Gigi 8 7 6 5 4 3 2 1 : 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 : 1 2 3 4 5 6 7 8
D : Berlubang
M : Tanggal
F : Sudah ditambal
Kelainan kerongkonan ada / tidak
Kelainan suara
2) Leher
Pembesaran kelenjar gondok
Bila membesar ukurannya ………………………………
Tekanan Vena Jugularis normal / meninggi
3) Dada
a) Paruparu
Inspeksi Symetris / asymetris / tertentu
Tumor ada / tidak
Periksa raba (fremitus) ada / tidak
Periksa katok sodor / hypersodor / redup pakek

x) coret yang tidak perlu

 Pendengaran
Bising nafas Vesculer sub bronehial / bronehial
Ronchi basah ada / tidak
Ronchi kering ada / tidak
b) Jantung
Inpeksi (le) normal / tidak
Periksa raba (thris) ada / tidak
Periksa katok (pembesaran) ada / tidak
Pemeriksaan dengar (bunyi dasar) ada / tidak
Tambahan bunyi dasar : ada / tidak (jelaskan bila ada)
Bising jantung ada / tidak
c) Tekanan Darah ( berbaring )
Sistolik mm.Hg Diastolik mm.Hg
d) Nadi
Istirahat :………………………………………………………………………… / menit (menit)
Setelah bergerak : ………………………………………………………… menit (jongkok berdiri )
Setelah 2 menit : ………………………………………………………… / menit
Ritme Renguler / Irenguler
… kurang / cukup
Kelainan nadi ada / tidak
e) Kelainan Lain……………………………………………………………………..(jelaskan)

4) Abdomen
a) Dinding Abdomen ada / tidak
Ketegangan lemas / tegang
Nyeri Tekan ya / tidak lokasi……………………..
Hernia ya / tidak
Benjolan (tumor) ada / tidak lokasi ……………………..
b) Hati
Perabaan teraba / tidak Ukuran
c) Limpa
Perabaan teraba / tidak Ukuran
d) Ginjal
Balborement positif / negative

x) coret yang tidak perlu

 5) Genecalia ya / tidak
Ulcur ya / tidak
Hidrocal ya / tidak
Hermal ya / tidak
Kelainan lain ya / tidak
Ultum ya / tidak
Palmocheid ya / tidak
6) Anggota gerak
Clubhing ada / tidak Deformitas ada / tidak
Erenir ada / tidak Atrepi ada / tidak
Agema ada / tidak Plegia ada / tidak
Grides ada / tidak Kelainan ada / tidak
7) Pemeriksaan Neurologis
Agnesia ada / tidak
Agrasia ada / tidak
Aphasia ada / tidak
Asterlogsosis ada / tidak
Refleks ada / tidak
KPR Normal / meninggi / menurun
APR Normal / meninggi / menurun
Siceps / Triceps Normal / meninggi / menurun
Kelainan lain ada / tidak
8) Cacat lain (jelaskan)
9) Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
i. Urine : B.D ………………………..
Reaksi ……………………
Protein …………………
Sedimen ……………….
Epitel ……………….
Lecosit ……………..
Eritrosit ……………
Salmder ……………
Kristal ………………

x) coret yang tidak perlu

 ii. DARAH
H.B : mg
Lekosit : mmᶟ
B.S : jam
Hitung jenis :
Easinapil :
Baskopil :
Batang :
Segmen :
Limposit :
Monosit :

b. Pemeriksaan Radiologi :
c. Pemeriksaan khusus :
d. KESIMPULAN x) :
i. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan pada umumnya.
ii. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu
iii. Dapat diterima dengan bersyarat untuk
iv. Untuk sementara tidak memenuhi syarat kesimpulan dan memerlukan
pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan perlu diulangi setelah selesai
pengobatan / perawatan atau ditolak sementara.
v. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil.

DPT ………………………………………………. Nip

Ketua TPK ……………………………………….………… Nip

Ketua TKPK …………………………………………….….. Nip

Anggota

1. ……………………………………….…….. Nip
2. ……………………………………………… Nip
3. ……………………………………………… Nip
4. ……………………………………………… Nip

x) coret yang tidak perlu

 RUMAH SAKIT UMUM ANDI MAKKASAU PAREPARE

PAREPARE,……………………………………

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. LABORATORIUM :

2. MATA :

3. T H T :

4. GIGI :

5. KULIT KELAMIN :

6. SARAF :

7. RONTGEN :

8. JIWA :

9. INTERNA :

x) coret yang tidak perlu