Permenpan No.

14 Tahun 2017
No. K. R.Jalan KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
: ......... DI RAWAT JALAN RSUD ANDI MAKKASAU
KOTA PAREPARE TAHUN 2021
Hari/Tanggal : ............ /................ 2021
Petunjuk : Isi semua pertanyaan yang ada (Jangan ada yang kosong)
Nama : Pekerjaan : PNS
Status : Pasien Keluarga Pasien TNI
Alamat : POLRI
Poli Tujuan : SWASTA
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki WIRAUSAHA
Suku : IRT
Agama : Mahasiswa/Pelajar
Usia : Tahun LAINNYA .....................(sebutkan)
Pendidikan : SD Jaminan pelayanan kesehatan yang digunakan
SMP BPJS
SMA Umum
S1 KK/KTP
S2 Asuransi
S3 Lainnya..........................(sebutkan)
Petunjuk : Lingkari atau berikan tanda silang pada jawaban yang anda pilih
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
1 Bagaimana pendapat saudara tentang Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan 5 kesesuaian produk pelayanan antara yang
jenis pelayanannya. tercantum dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan.
a. Tidak Sesuai a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai b. Kurang Sesuai
c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat Sesuai d. Sangat Sesuai
2 Bagaimana pemahaman saudara tentang 6 Bagaimana pendapat saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. kompetensi/kemampuan petugas dalam
pelayanan.
a. Tidak Mudah a. Tidak Kompeten
b. Kurang Mudah b. Kurang Kompeten
c. Mudah c. Kompeten
d. Sangat Mudah d. Sangat Kompeten
3 Bagaimana pendapat saudara tentang 7
Bagaimana pendapat saudara perilaku
kecepatan waktu dalam memberikan petugas dalam pelayanan terkait kesopanan
pelayanan. dan keramahan.
a. Tidak Cepat a. Tidak Sopan dan Ramah
b. Kurang Cepat b. Kurang Sopan dan Ramah
c. Cepat c. Sopan dan Ramah
d. Sangat Cepat d. Sangat Sopan dan Ramah
Bagaimana pendapat saudara tentang 8 Bagaimana pendapat saudara tentang
4 kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan. kualitas sarana dan prasarana.
a. Sangat Mahal a. Buruk
b. Cukup Mahal b. Cukup
c. Murah c. Baik
d. Gratis d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak Ada c.. Berfungsi kurang maksimal
b. Ada tetapi tidak berfungsi d.. Dikelola dengan baik
Catatan Tambahan : (Keluhan)