Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PAREPARE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU


Jalan Nurussamawati No.9 Telp. (0421) 21823 Fax. (0421)27643
Kode Pos 91122, Email : rsudmakkasau.parepare@gmail.com
Website : www.pareparekota.go.id

FORMULIR SURAT KETERANGAN LAHIR

No. RM (Kartu Berobat):

Tanggal Lahir Anak :______________________________ Pukul/Jam : ________ WITA

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Jenis Kelahiran : □ Tunggal □ Kembar

Cara Persalinan : □ Normal □ Operasi SC

Kelahiran ke :__________

Berat Lahir :_________gram

Panjang Badan : _________cm

Nama Ibu :______________________________Umur:_______tahun

Pekerjaan :_____________________

Nama Ayah :______________________________Umur:_______tahun

Pekerjaan :_____________________

Alamat Orang Tua :_______________________________________________

Kecamatan :_______________

Kota :_______________

Keterangan :_____________________________________________

Parepare, 2021

Pengaduan

Anda mungkin juga menyukai