PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA SEDARUM
Jalan kabupaten ...... Telp.............................
SEDARUM - NGULING 67185

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________
Alamat : ____________________
Jabatan : Kepala Desa xxxxxxxxxx

Menerangkan bahwa :
Nama : ____________________ (sesuai KTP)
NIK : ____________________
Alamat : ____________________
Adalah benar-benar Suami sah (isi sesuai keadaan) atau ahli waris dari peserta PKH dibawah ini
:
Nama : SUNARMI (sesuai di spm bni)
No. PKH : 351424000560106

No. Rek : 545604526

Alamat : DSN SUMUR SAWAH RW 09 RT 20 DUSUN SUMUR SAWAH
RW 09 RT 20

Keterangan kondisi : Bekerja Luar Kota

Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk aktivasi rekening bansos
PKH di Bank BNI
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan, Januari 2014

Mengetahui, Kepala Desa________________
CAMAT _______________

(________________________) (________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA SEDARUM
Jalan kabupaten ...... Telp.............................
SEDARUM - NGULING 67185

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________
Alamat : ____________________
Jabatan : Kepala Desa xxxxxxxxxx

Menerangkan bahwa :
Nama : ____________________ (sesuai KTP)
NIK : ____________________
Alamat : ____________________
Adalah benar-benar Suami sah (isi sesuai keadaan) atau ahli waris dari peserta PKH dibawah ini
:
Nama : ELIS ERNAWATI(sesuai di spm bni)
No. PKH : 351424000560174
No. Rek : 545584064
Alamat : DUSUN PACINAN RT 05 RW 02

Keterangan kondisi : Meninggal Dunia/TKI/Bekerja Luar Kota/Sakit Gila dll

Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk aktivasi rekening bansos
PKH di Bank BNI
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan, Januari 2014

Mengetahui, Kepala Desa________________
CAMAT _______________

(________________________) (________________________)
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA SEDARUM
Jalan kabupaten ...... Telp.............................
SEDARUM - NGULING 67185