PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

PT. BPRS BAKTI ARTHA SEJAHTERA SAMPANG

Bismillaahirraahmanirrahiim

Kepada : Yth Direksi

PT. Bank Pembiayaan Rakyat Syariah Bakti Artha Sejahtera Sampang
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 69 Telp. (0323) 321574 Fax. (0323) 321628
di – SAMPANG

Perihal : Permohonan Pembiayaan Perangkat Desa

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Telp. : _______________________________________
Jabatan : _______________________________________
Nama Desa : _______________________________________
Alamat Kantor : _______________________________________
Nama Ibu Kandung : _______________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan Pembiayaan Perangkat Desa,

Jumlah Permohonan : Rp.

Untuk Keperluan : _______________________________________
Cara Pembayaran kembali dengan angsuran melalui Penghasilan Tetap (SILTAP) sebagai
Perangkat Desa selama jangka waktu …….. (………………..) tahun.
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan administrasi, berikut ini kami lampirkan :
 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai perangkat desa (SK)
 Foto Suami Istri 4x6 masing-masing 1 lembar
 Foto copy
- KTP Pemohon ( 3 lembar ) - KTP Istri / Suami ( 1 lembar )
- Kartu Keluarga (KK) 1 lembar -
- Surat Nikah ( 1 lembar )
 Surat Rekomendasi Kepala Desa
 Surat Kuasa Pemotongan Gaji
 Foto Copy RPD 2021

Demikian permohonan ini dan kami sanggup menunjukkan asli dari fotocopy tersebut diatas
serta sanggup memenuhi segala ketentuan yang diberikan, dan atas bantuan serta
kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.
Sampang, .....................................
Mengetahui Hormat Kami,
Kepala Desa Pemohon

…………………………………. ………………………………….
 REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________
Jabatan : _______________________________________
Desa / Kecamatan : _______________________________________

Dengan ini memberikan rekomendasi sehubungan permohonan pembiayaan kepada :

Nama : _______________________________________
Jabatan : _______________________________________
Desa / Kecamatan : _______________________________________

Kami menyetujui atas pengajuan permohonan tersebut dengan pertimbangan bahwa yang
bersangkutan sebagai Perangkat Desa ........................................................... dan berpredikat baik,
serta kami bertanggung jawab atas kelancaran pengembalian / angsuran pembiayaan yang
bersangkutan sampai lunas.

Apabila di kemudian hari yang bersangkutan mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa dan /
atau diberhentikan oleh saya sebagai Kepala Desa, maka kewajiban pinjaman menjadi kewajiban
saya sebagai Kepala Desa.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, dan digunakan sebagai persyaratan
pembiayaan di PT. BPRS Bakti Artha Sejahtera Sampang

Sampang, ……………………
Kepala Desa ............................

Mat 6.000,-

………………………………….
 SURAT KUASA PEMOTONGAN PENGHASILAN TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________
No. KTP : ______________________________________________
Jabatan : ______________________________________________
Desa / Kecamatan : ______________________________________________
Alamat Kantor : ______________________________________________

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Bendahara : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________
No. KTP : ______________________________________________
Desa / Kecamatan : ______________________________________________
Alamat Kantor : ______________________________________________

Untuk memotong langsung penerimaan Penghasilan Tetap (SILTAP) saya sebagai Perangkat
Desa melalui Alokasi Dana Desa (ADD) dari Pemerintah Kabupaten Sampang pada setiap
penerimaan SILTAP sebesar Rp ……………………….
( ……………………………………………………………………………………………….. )
Selama ………… ( ………………………….. ) bulan, selanjutnya memberikan kuasa kepada
Bendahara Desa untuk menyetorkan ke Rekening Tabungan saya pada PT. BPRS Bakti Artha
Sejahtera Sampang sebagai pembayaran atas pembiayaan yang saya terima dari PT. BPRS Bakti
Artha Sejahtera Sampang.

Demikian Surat Kuasa pemotongan Penghasilan Tetap (SILTAP) ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ………………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Bendahara Desa Pemohon

Mat 10.000,-

…………………………………. ………………………………….
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________
Jabatan : _______________________________________
Desa / Kecamatan : _______________________________________

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ____________________________________________
Jabatan : ____________________________________________
Desa / Kecamatan : ____________________________________________

Mempunyai Penghasilan Tetap sebagai Perangkat Desa dengan perincian sebagai berikut :
1. Penghasilan Tetap : Rp. _____________________
2. Jumlah Kotor : Rp. _____________________
Demikian Surat Keterangan Gaji ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ………………………
Mengetahui Bendahara Desa
Kepala Desa

…………………………………. ………………………………….