SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN

TINDAK PIDANA KEJAHATAN
DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 ( LIMA ) TAHUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 ( lima ) tahun

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya berani bertanggungjawab sepenuhnya apabila
pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar.

pora,………………. 2018

Hormat saya,

Materai 6.000

( …………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM YANG TETAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan
putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya berani bertanggungjawab sepenuhnya apabila
pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar.

pora,………………. 2013

Hormat saya,

Materai 6.000
 ( …………………………..)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Nomor Telp./ HP : _________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : _________________________________________________

Latar belakang pendidikan :

1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………..
Pengalaman organisasi :
1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………..
Pengalaman Kerja :
1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat hidup ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

pora,………………. 2018

Hormat saya,

Materai 6.000

( …………………………..)

SURAT PERNYATAAN
SIAP KALAH DAN MENTAATI TATATERTIB
PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

 1. Saya siap kalah jika dalam pemilihan Kepala Desa Tentang nanti ternyata saya tidak
berhasil memperoleh suara terbanyak.
2. Saya siap mentaati segala peraturan yang tertuang dalam Tata Tertib Pemilihan
Kepala Desa Tentang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya berani bertanggungjawab sepenuhnya apabila
pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar.

Pora, ……………….. 2018

Hormat saya,

Materai 6.000

( …………………………. )

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI DARI PENCALONAN KEPALA DESA KECUALI
DENGAN ALASAN YANG DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mengundurkan diri dari pencalonan kepala
Desa kecuali dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya berani bertanggungjawab sepenuhnya apabila
pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar.

Pora,………………. 2018

Hormat saya,

Materai 6.000

( …………………………..)