PEMERINTAH

KOTA KENDARI
No. Berkas :
SEKTOR KESEHATAN
Checklist Persyaratan

Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)

Data Pemohon (sesuai KTP-E)

Nama : ______________________________________________________________________________________________
NIK : ______________________________________________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ______________________________________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________________________________
Kel.__________________________Kec.________________________Kode Pos____________________
No. Telp/HP : ______________________________________________________________________________________________
Email : ______________________________________________________________________________________________

No. Persyaratan  Ket.

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan surat keterangan domilisi (bagi KTP bukan
Kota Kendari);
3. Fotokopi Surat Tanda Register Tenaga Gizi (STRTGz) yang masih berlaku, legalisisr
MTKI/MTKP stempel basah;
4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik layanan gizi secara mandiri;
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PERSAGI);
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 1 Lembar.

Tracking Berkas :
No Petugas penanggungjawab Tgl/Jam Diterima Tgl/Jam Penyelesaian Paraf
1. Front office
2. Petugas Koordinasi Teknis
a. Petugas SPT
b. Tim Teknis: Survei / Tidak
survey
3. Petugas Penetapan
4. Petugas cetak/arsip izin
5. Front office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

3 Hari Kerja (Faskes)

Rp. 0,- Sesuai STR
5 Hari Kerja (Mandiri)

Catatan :
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur.
 Formulir
PERMOHONAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) TENAGA GIZI
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Tenaga Gizi
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Kendari

Di - Kendari

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap : _______________________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________________
Status Kepegawaian : PNS / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*coret yang tidak perlu)
No. STR : _______________________________________________________________
Masa Berlaku STR : _______________________________________________________________
Nomor Rekomendasi OP : _______________________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke
1 (satu) / ke 2 (dua) (*coret yang tidak perlu) di lokasi :

Nama Faskes : ____________________________________________________________________

Alamat Faskes : ____________________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan
Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Gizi.

Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Gizi ini
adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih

Kendari, .………………………..
Yang bermohon,

( _______________________ )
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ______________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu)
Alamat Praktik
: _____________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________
Kel. _________________Kec.____________________Kab/Kota_________________
Hari / Jam Praktik : _________________________________________________
(terlampir fotocopy SIP)

2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : _____________________________________________________________________

Alamat Praktik : _____________________________________________________________________
Kel. _________________Kec.____________________Kab/Kota_________________
Hari / Jam Praktik : _________________________________________________
(terlampir fotocopy SIP)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPTGz.

Kendari,

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,-

(__________________________)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan/Hubungan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Dinas PM dan PTSP Kota Kendari.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kendari………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd diatas
materai 10000

(....................................) (……………………………)

*apabila pemohon diwakilkan