1. Nama Lengkap :
3. NIP :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan Terakhir :
………..……………………..…. ………..……………………..….
NIP. ……………………….….. NIP. ……………………….…..
KOP PERANGKAT DAERAH
SURAT PERNYATAAN
telah bekerja dengan penuh kesetiaan kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
dan Pemerintah serta penuh dengan pengabdian, kejujuran dan disiplin, sehingga dapat
dijadikan teladan bagi pegawai lainnya serta dalam masa bekerja secara terus menerus
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat.
Demikian, Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
…..……………………….
…………………………………….
NIP.