Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap :

2. Tempat/ Tgl. Lahir :

3. NIP :

4. Jenis Kelamin :

5. Pendidikan Terakhir :

6. SK CPNS : _______(Nomor SK, TMT SK)__________


__________________________________
7. Pangkat/ Gol. Ruang, TMT :
_
8. Jabatan Terakhir : _____________(Nomor SK)___________
__________________________________
9. TMT Jabatan Terakhir :
_
Tanda Kehormatan yang sudah
10. : __(Kategori, Nomor, dan Tahun Keppres)_
dimiliki
11. Konversi NIP : _______(diisi NIP lama, jika ada)________

12. Hukuman Disiplin : ____(Nomor SK Hukuman Disiplin)_______


______(Jenis Hukuman Disiplin)_________
__(TMT Berakhir Hukuman Disiplin)______
13. Cuti Di Luar Tanggungan Negara : __________(Nomor SK CLTN)__________
(CLTN) _______(TMT Berakhir CLTN)__________

…………………, ………….. 2022


Mengetahui Yang menyatakan
………………………………

………..……………………..…. ………..……………………..….
NIP. ……………………….….. NIP. ……………………….…..
KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : __________________________________________________
_
NIP. : __________________________________________________
_
Pangkat, Gol. : __________________________________________________
Ruang _
Jabatan : __________________________________________________
_
Unit Kerja : __________________________________________________
_

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama : __________________________________________________
_
NIP. : __________________________________________________
_
Pangkat, Gol. : __________________________________________________
Ruang _
Jabatan : __________________________________________________
_
Unit Kerja : __________________________________________________
_

telah bekerja dengan penuh kesetiaan kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
dan Pemerintah serta penuh dengan pengabdian, kejujuran dan disiplin, sehingga dapat
dijadikan teladan bagi pegawai lainnya serta dalam masa bekerja secara terus menerus
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat.
Demikian, Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

……………………., …………….. 2022

…..……………………….
…………………………………….
NIP.

Anda mungkin juga menyukai