M

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

Banyubening I, Bejiharjo, Karangmojo, Gunungkidul 55891

Posel : puskarangmojo2@gmail.com
Laman: karangmojo2.puskesmas.gunungkidulkab.go.id

Karangmojo,

Nomor : 500.15.12.2/ Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Gunungkidul
Hal : Update data di -
Aplikasi SI-SDMK Wonosari, Gunungkidul

Dengan ini kami menyampaikan dokumen yang digunakan sebagai

update data pada aplikasi SI-SDMK selanjutnya kepada Pengelola
Aplikasi SI-SDMK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul untuk dapay
melaksanakan verifikasi berkaitan dengan update data sumber daya
manusia kesehatan pada aplikasi tersebut.
Sedangkan data yang digunakan update aplikasi SI-SDMK sesuai
format dan dokumen pendukung terlampir.
Demikian, atas perhatian Kepala Dinas kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Purwanti,S.Tr.Keb.Bdn.,S.KM.,M.M
Pembina/IVa
NIP. 19670101 199001 2 001
Lampiran :
No :
Tgl :

A. Biodata
NIK : 3312131909990001
Nama Lengkap : RIZAL FENDY IRAWAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Lahir : WONOGIRI
Tanggal Lahir : 19 SEPTEMBER 1999
Kewarganegaraan : WNI
Negara : Indonesia
Alamat sesuai e-KTP : MANGGIS RT 002/RW 011, NGADIROJO KIDUL, NGADIROJO
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten : WONOGIRI
Alamat sesuai domisili : KARANG DUWET I, KARANGREJEK, WONOSARI, GUNUNGKIDUL, DIY
B. Daftar Pekerjaan Saat Ini
Kode Fasyankes : P3403080202
Nama Fasyankes : UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
SDMK : PEREKAM MEDIS
NIP :-
Status Kepegawaian :
Status : Aktif
Mulai : 1 APRIL 2023
Akhir : 31 DESEMBER 2023
C. Riwayat Pendidikan
a. SD
Nama sekolah : SD NEGERI 2 NGADIROJO
Nomor Ijazah : DN-03 Dd 0279599
Tahun Lulus : 2012
b. SMP
Nama sekolah : SMP N 2 NGADIROJO
Nomor Ijazah : DN-03 DI 0233003
Tahun Lulus : 2015
 c. SMA/SMK/Sekolah Kejuruan Lainnya
Nama sekolah : SMK PANCASILA 1 WONOGIRI
Nomor Ijazah : DN-MK/13 0204591
Tahun Lulus : 2018
d. D III
Nama sekolah : UNIVERSITAS VETERAN BANGUN NUSANTARA SUKOHARJO
Program Studi : REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
Nomor Ijazah : 134622021000135
Status Pendidikan : AHLI MADYA REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
Tahun Lulus : 2021
D. Daftar Pelatihan Diklat
Rumpun Diklat :-
Akreditasi :-
Nama Diklat :-
Tempat Pelaksanaan :-
Tanggal Awal Pelaksanaan :-
Tanggal Akhir Pelaksanaan :-
Lama Pelatihan (Hari) :-
Jumlah Jam Pelajaran (Jam) : -
E. Sertifikasi
No. STR : 141051122-4141764
Tahun Terbit STR : 2022
Jenis Profesi : PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
No. SIP : DALAM PROSES
Nama Unit : UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
Tanggal Terbit SIP : DALAM PROSES

F. Data Kesehatan
a. Status Vaksinasi COVID-19
Vaksinasi pertama : 14 AGUSTUS 2021
Vaksinasi Kedua : 11 SEPTEMBER 2021
Vaksinasi Ketiga : 14 APRIL 2022
 b. Riwayat Kesehatan (coret yg tidak perlu)
Pernah positif Covid-19 : ya/tidak
Hipertensi : ya/tidak
Diabetes Mellitus : ya/tidak
Penyakit Imunologi : ya/tidak
Penyakit Jantung : ya/tidak
PPOK : ya/tidak
Kanker : ya/tidak
Penyakit Kronis Lainnya : ya/tidak
Hamil : ya/tidak
Menyusui : ya/tidak
G. Informasi Kontak
a. Informasi Kontak
Alamat Email : rizalfendy123@gmail.com
Nomor Telepon : 082226091650
b. Informasi Kontak Darurat
Nama Kontak : PAIMAN
Hubungan : AYAH
Nomor Telepon : 082240899199
H. Informasi Pelatihan Vaksinator
Pernah mengikuti pelatihan :-
Vaksinator
Penyelenggara Pelatihan :-