PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN KEDUNGWARU
SEKOLAH DASAR NEGERI LODERESAN
Desa Loderesan, Kec. Kedungwaru Telp. (0355) 325073 Kode Pos 66229
TULUNGAGUNG
NSS : 101051603021 NPSN : 20515973

PERJANJIAN KERJASAMA
SD NEGERI LODERESAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU
DINAS KESEHATAN KECAMATAN KEDUNGWARU
Nomor : 800 / 99 / 104.03.614 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RAHAYUNINGSIH, S.Pd.

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SD NEGERI LODERESAN
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama SD Negeri Loderesan selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. HERU NUR CAHYONO

Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU
Unit Kerja : PUSKESMAS KEDUNGWARU
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kedungwaru Kecamatan
Kedungwaru Kabupaten Tulungagung, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal
berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di SD Negeri Loderesan
yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di SD Negeri Loderesan dalam rangka Pencegahan
Penyebaran Covid 19
2. Kriteria warga SD Negeri Loderesan yang dilayani adalah Pendidik dan Tenaga
Kependidikan dan peserta didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di
sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Kedungwaru Kecamatan Kedungwaru Kabupaten
Tulungagung
4. Sekolah adalah SD Negeri Loderesan
5. Warga sekolah adalah Seluruh Pendidik dan Tenaga Kependidikan dan Peserta Didik
terdaftar di SD Negeri Loderesan
6. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
- Penyuluhan kesehatan di SD Negeri Loderesan masalah Covid 19
- Pemeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid 19 / kontak erat
(pemeriksaan dilakukan di Puskesmas

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan

kesehatan pada warga SD Negeri Loderesan selama pandemic covid – 19.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan
menciptakan lingkungan yang sehat warga SD Negeri Loderesan, sehingga
memaksimalkan kegiatan Pembelajaran selama pandemic covid – 19.
3. Menjadikan Puskesmas dan SD Negeri Loderesan sebagai sarana pembinaan, promosi
kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan
kesehatan selama masa pandemic covid – 19.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan tentang Kesehatan dan upaya pencegahan penyebaran Covid
– 19.
2. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga SD
Negeri Loderesan yang terindikasi terpapar Covid – 19.
3. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan jika
terdapat warga terkonfirmasi Covid-19.
 Pasal 4

Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid – 19 di SD Negeri Loderesan
2. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid – 19 di SD Negeri Loderesan
melalui gerakan 3M (memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan pakai
sabun)

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di SD Negeri Loderesan maupun di Puskesmas

sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

Demikian Perjanjian ini diketahui oleh Pihak PERTAMA dan Pihak KEDUA

Dibuat dan ditandatangani di : Kedungwaru

Pada Tanggal : 6 September 2021

Pihak PERTAMA Pihak KEDUA

RAHAYUNINGSIH, S.Pd. dr. HERU NURCAHYONO

NIP. 19660118 198803 2 009 NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN KEDUNGWARU
SEKOLAH DASAR NEGERI LODERESAN
Desa Loderesan, Kec. Kedungwaru Telp. (0355) 325073 Kode Pos 66229
TULUNGAGUNG
NSS : 101051603021 NPSN : 20515973

Daftar GTK yang sudah melakukan vaksin covid 19.

Nama :

1. Aning Mardiana
2. Suci Wulandari
3. Fery Fardianto
4. Mohammad Ikhsan
5. Novita Chandra Callista
6. Restifa Dyah Sufrianti
7. Agung Budi Prasetyo

Daftar GTK yang belum melakukan vaksin covid 19.

Nama :

1. Muhammad Abdurrahman
2. Eny Widosari
3. Sumiyati
4. Iriyanti
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN KEDUNGWARU
SEKOLAH DASAR NEGERI LODERESAN
Desa Loderesan, Kec. Kedungwaru Telp. (0355) 325073 Kode Pos 66229
TULUNGAGUNG
NSS : 101051603021 NPSN : 20515973

Data tentang guru satuan pendidikan yang pernah terpapaf covid-19:

Nama :

1. Eny Widosari, S.Pd

2. Sumiyati, S.Pd
3. Iriyanti, S.Pd