FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XIX PERIODE I TAHUN AKADEMIK 2022-2023

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS BORNEO
TARAKAN

Npm : 1940601012
Nama : RESKI MUH. ADIL ZN.
Prodi : PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Fakultas : FAKULTAS FKIP
Total IPK : 2.83
Jumlah SKS : 283
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Nomor HP : 081250167763
Alamat : Jl. Seingingitan, RT.15, Kel. Mamburungan, Tarakan
Nama Orang Tua/Wali : Jumaini
Nomor HP Orang Tua/Wali : +62812-4425-
Alamat Orang Tua/Wali : Bontongan baraka, Kab. Enrekang, Sulawesi Selatan
Kondisi Kesehatan : SEHAT
Keterangan Sehat :-
Foto : 638b529178084.jpg

Krs : 638b52917812d.pdf

Khs : 638b5291781a9.pdf

Bersama ini Saya Menyatakan dan melampirkan :

1. Saya bersedia melaksanakan KKN dilaksanakan oleh LPPM UBT
2. Bersedia Menanggung Biaya Transportasi, Biaya program kerja KKN, biaya hidup atau biaya
lainya secara mandiri.
3. Bersedia Selama melaksanakan program kerja KKN menjalankan aturan dalam pencegahan covid
19 (memakai masker, menjaga kebersihan, melakukan physical distancing).
4. Saya menyatakan data dan informasi adalah benar, dan jika terdapat informasi yang tidak benar,
maka saya siap TIDAK LULUS mata kuliah KKN yang sedang saya tempuh-

Tarakan, ..................,2022

Mahasiswa Orang Tua/Wali,

*Materai

_______________________ _______________________
*KKN Angkatan XIX Periode I tahun 2022-2023