PERSYARATAN FORMULIR PENDAFTARAN MANUAL (OFFLINE) MAHASISWA KKN

UNIVERSITAS TADULAKO ANGKATAN 93 TAHUN 2021

Persyaratan-persyaratan, antara lain:

a. Formulir pendaftaran Manual;
b. Bukti Pendaftaran Online (Setelah Mendaftar Online)
c. Transkrip nilai (min. 100 SKS) yang ditandatangani oleh Wakil Dekan Bid. Akademik;
d. Bukti bayar pendaftaran KKN sebesar Rp. 630.000 (enam ratus tiga puluh ribu rupiah) per
mahasiswa sesuai SK Rektor Nomor: 586/UN28/KU/2018 tanggal 15 Januari 2018;
e. Surat Pernyataan Mahasiswa Mengikuti KKN;
f. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali;
g. Foto Copy Bukti Pembayaran UKT Semester berjalan;
h. Foto Copy KRS semester berjalan
i. Memprogramkan KKN pada KRS Online Semester Berjalan;
j. Masing-masing 1 (satu) rangkap untuk LPPM Untad (asli), 1 (satu) rangkap untuk Akademik
(Pengajaran) Fakultas (foto copy), dan 1 (satu) rangkap untuk Mahasiswa ybs. (foto copy);
k. Bagi mahasiswa yang berkebutuhan khusus :
1. Sakit dalam perawatan dokter,
2. Sedang hamil, melahirkan dan menyusui
Point 1 dan 2 diatas wajib melampirkan surat keterangan Dokter/Puskesmas
l. Map plastik 1 buah, dengan ketentuan:
FKIP warna Kuning
FISIP, Fak. Ekonomi, Fak.Hukum warna Merah
Fak. Pertanian, Fak. Kehutanan, Fak. Peternakan dan Perikanan warna Hijau
Fak. Teknik Fak. MIPA, FKM warna Biru
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email :lppm@untad.ac.id / lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

FORMULIR
PENDAFTARAN MANUAL (OFFLINE) MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNIVERSITAS
TADULAKO ANGKATAN 93 SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2021/2022

1. Nama : Siti Syahida Emudyastuti

2. Tempat/tanggal lahir : Palu, 30 April 2000
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Nomor stambuk : O12118319
6. Jumlah SKS yang dicapai : 113
7. Fakultas : Peternakan Dan Perikanan
8. Jurusan : Peternakan
9. Program Studi (Reg/NonReg) : Peternakan
10. Alamat lengkap :Btn Belona Land Kelurahan Layana Indah
11. Telpon/HP : 081343540606
12. Pengalaman organisasi : Himpunan Mahasiswa Peternakan

13. Status pekerjaan : Belum bekerja

Instansi tempat bekerja :
14. Staus Perkawinan : Belum kawin
15. Keahlian/Keterampilan yang :
dikuasai
16. Dalam situasi darurat keluarga yang a. Nama : Siti Ramlah

dihubungi b. Alamat : Tomini

c. Telpon/HP : 082192572220

Palu,.........................................
Menyetujui : Mahasiswa Ybs.
*)……………………..

(.............................................) (.............................................)
NIP. Stambuk.

*) Prog. Studi/Jurusan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email :lppm@untad.ac.id / lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Syahida Emudyastuti

No. Stambuk : O12118319

Fakultas : Peternakan Dan Perikanan

Jurusan : Peternakan

Program Studi : Peternakan

Adalah mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Tadulako Angkatan 93

Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia mematuhi Tata Tertib pelaksanaan KKN Universitas Tadulako.

2. Saya bersedia menjaga citra dan nama baik Almamater Universitas Tadulako.
3. Saya memprogramkan mata kuliah KKN pada semester berjalan ini.
4. Saya bersedia memprogramkan matakuliah lain yang ditawarkan pada semester berjalan
selain KKN sesuai dengan ketentuan akademik.
5. Saya sanggup bekerjasama dengan panitia KKN, pimpinan instansi pemerintah, dan atau
swasta, masyarakat dan teman-teman mahasiswa sesama peserta KKN.
6. Apabila saya tidak mengindahkan point 1 s.d 5 di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun juga,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Palu,….. ……………………… 2021

Orang Tua/Wali, Mahasiswa yang bersangkutan,

Meterai
6000

............................................... ...............................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email :lppm@untad.ac.id / lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : Agus Panuju Raharjo

*Ayah/Ibu/Wali :Agus Panuju Raharjo

No. KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

No.Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bersedia menerima keputusan yang berkaitan dengan pelaksanaan KKN UNTAD.
2. Kami bersedia/menyetujui apabila anak kami selaku mahasiswa Peserta KKN ditempatkan
di lokasi yang telah ditetapkan oleh Panitia KKN dan tidak meminta perubahan lokasi
penempatan tersebut.
3. Kami bersedia bekerjasama dengan Panitia KKN, sehubungan dengan pelaksanaan
kegiatan KKN UNTAD.
4. Apabila terjadi perpindahan lokasi atas Keputusan Panitia dan disetujui panitia, maka kami
bersedia menerima konsekuensi dari perpindahan lokasi dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, …………………….. 2021

Mahasiswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali

Meterai
6000

............................................... ...............................................

*) coret yang tidak pelu