UNIVERSITAS PASIR PENGARAIAN

Jl.Tuanku Tambusai, Kumu Desa Rambah, Kec. Rambah Hilir, Kab. Rokan Hulu,
Riau

1. Nama Calon Mahasiswa : Tengku Alfi Syahril 202311060

2. Tempat Lahir : Aceh Blang Teungoh
Tanggal Lahir : 21 Januari 2005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Jalan lingkar
Provinsi : Riau
Kabupaten/Kota : KAB. ROKAN HULU
Kecamatan : Ujung Batu
Keluaran/Desa : Pematang Tebih
6. Pilihan Jurusan 1 : S1 Agroteknologi, Fakultas Fakultas Pertanian
7. Pilihan Jurusan 2 : S1 Sistem Informasi, Fakultas Fakultas Ilmu Komputer
8. No. Telp / HP : 082169845612,
9. Asal Sekolah : SMA NEGERI 2 UJUNG BATU
Jurusan : IPS
Provinsi : Riau
Kabupaten : KAB. ROKAN HULU
Tahun Lulus : 2023
10. Kelas Pilihan : Kelas A
11. Nama Ibu Kandung : Mandahriati
12. No. Telp/HP Orang Tua : 085282511184
13. Pekerjaan Orang Tua : Petani
14. Alamat Orang Tua : Jalan lingkar Pematang Tebih
Data yang saya isikan pada formulir ini adalah yang sebenarnya, jika
ternyata data tersebut tidak benar/ palsu maka saya bersedia
Tanda Tangan Petugas dikeluarkan dari Akademik. Uang Pendaftaran maupun Uang
PBM Akademik (Daftar Ulang, dll) yang sudah dibayar, tidak dapat ditarik
kembali/diminta kembali.
Pasir Pengaraian, ......... / ............................... / 2023

( ........................................... )
( Tengku Alfi Syahril )
Tanda Tangan/Nama Jelas

Rekomendasi : Yuda Saputra (Mahasiswa)

Nama Rekomendasi : Yuda Saputra (Mahasiswa) Petugas PMB

Nama Calon Mahasiswa : Tengku Alfi Syahril

( ................................................ )