BERKAS

BERKAS
PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

UNTUK MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA
1. Nama Mahasiwa : Yuyun Darmita

2. NIM : 201140671014
3. Jenjang Program : Diploma Iii
4. Akreditasi :B
5. Jurusan : Akbid
6. Perguruan Tinggi : Yayasan Penidikan Bung Kalimantan Akademi
Kebidanan Bunga Kalimantan
7. Indeks Prestasi :-
8. Asal Desa/Kelurahan : Takajung
9. Alamat Perg.Tinggi : Jl. Brijend. H. Hasan Basri Kayu Tangi No.4d Rt.14
(± 50 Sebelum Rs Ansari Saleh)
Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan
Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya
Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya

BIODATA
PEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK MAHASISWA
DARI KABUPATEN MURUNG RAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Mahasiswa : YUYUN Darmita
2. NIM : 201140671014
3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung, 20 Juni 2000
4 Nomor Ktp : 6212096006000001
5 Asal Sekolah (Sma/ Smk/ Man) : Sman – 1 Permata Intan
6 Tahun Lulus : 2020
7 Jenjang Program : Diloma Iii
8 Program Studi : Diploma Iii Kebidanan
9 Jurusan : Akbid
10 Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga

Kalimntan Banjarmasin
11 Alamat Perg. Tinggi : Jl. Brijend. H. Hasan Basri Kayu Tangi, No. 4d
Rt. 14 (-+50 Sebelum Rs Ansari Saleh)
12 Alamat Rumah Di Tempat Mengambil Pendidikan : Jl. Brigjen Hasran Basri. Gang Pondok Metro
Indah
13 Telp. / Hp : 085231512274
14 Nama Ayah/Wali : Dedi
15. Pekerjaan Ayah/Wali : Petani
16 Nomor Ktp Ayah/Wali : 6212091708690002
17 Alamat Ayah /Wali : Takajung Jl.Sei Lomi Rt O1
18 No Hp Ayah/ /Wali : 082352505767
19 Nama Ibu : Tini
20. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
21 Nomor Ktp Ibu : 6212096004630001
22 Alamat Ibu : Takajung Jl.Sei Lomi Rt O1…
23 No Hp Ibu : 082352505767
24 Desa Asal Mahasiswa : Takajung
25 Kecamatan Asal Mahasiswa : Seribu Riam
22 maret 2021
Yang Membuat Pernyataan,
( YUYUM DARMITA )
SURAT PERMOHONAN
Puruk Cahu, …………………. 2019
Nomor : Lepas Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Murung Raya
Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Murung Raya
Perihal : Mohon Bantuan Biaya Pendidikan
untuk Mahassiwa dari Kabupaten di
Murung Raya
Puruk Cahu
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama Mahasiswa : Yuyun Darmita

2. N I M : 201140671014
3. Jenjang Program : Diploma III
4. Program Studi : Akbid
5. Jurusan : Akademi Kebidanan
6. Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga
a. Nama Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi :B
d. Nama Ketua Prodi : Sixtia Kusuma Wati, S.Sit Mm
e. Nama Ketua Jurusan : Sixtia Kusuma Wati, S.Sit Mm
f. Nama Direktur : Sixtia Kusuma Wati, S.Sit Mm
g. Nama Rektor : Sri Norlina, S. Sit Mm
h. Alamat Perguruan Tinggi : Jl, Brijend, H. Hasan Basri Kayu Tangi No. 4d Rt.14 (-+ 50 Meter Sebelum Rs
Ansari Saleh)
a. No.Telp/Hp Pt : Tel (0511) 4241871
b. Tahun Mulai Kuliah : 2020
c. Alamat Mahasiswa :Jl. Brigjen Hasran Basri. Gang Pondok Metro Indah
d. Telp/Hp Mahasiswa : 0852.3151.2274
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan perkuliahan
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai
berikut :
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pimpinan Perguruan Tinggi yang
berwenang mengesahkan;
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi (semester awal );
4. Surat Keterangan masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan atau/ tidak sudah pindah/tidak sudah lulus
kuliah;
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia
diaudit serta mempertanggungjawabkan hasil audit apabila ada temuan oleh pihak yang berwenang;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan Pertanggung jawaban (LPJ)
Penggunaan Dana Bantuan Biaya Pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku tepat pada waktunya;
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi tepat pada waktunya;
8. Surat Pernyataan bahwa telah menerima atau tidak bantuan dari pihak lain;
9. Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Menyumbangkan Ide dan Pemikiran bagi Kemajuan Pembangunan
di Kabupaten Murung Raya;
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan;
11. Surat Rekomendasi Dekan/Ketua Program Studi untuk mendapatkan bantuan dari pimpinan Lembaga
Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
12. Surat Keterangan Akreditasi dari (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan) tentang Akreditasi Program Studi;
13. Fotocopy Buku Rekening Bank yang dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Bupati diucapkan terima
kasih.
Pemohon
YUYUN DARMITA
NIM 201140671014.
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT KETERANGAN TERAKREDITASI

Nomor :
Dekan/Ketua Program Studi dengan ini menerangkan bahwa :
1. Program Studi : Akademi Kebidanan
2. Jurusan : AKBID
3. Universitas : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga
4. Alamat Perguruan Tinggi : Jl, Brijend, H. Hasan Basri Kayu Tangi No. 4d Rt.14 (-+ 50
Meter Sebelum Rs Ansari Saleh)
5. Telepon / HP Tlp : TEL (0511) 4241871
Berdasarkan surat Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) Kementrian Ristek dan
Pendidikan Tinggi Nomor : ……… tanggal, tentang …
Menyatakan bahwa Program Studi …………………… dinyatakan Terakreditasi dengan predikat ……
Demikian keterangan ini dibuat sebagai bahan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………..,……………
Dekan/Ketua Program Studi
………………………………,
(……………………………..)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA BANTUAN
SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK
YANG BERWENANG SERTA MEMPERTANGGUNG JAWABKAN HASIL AUDIT
APABILA TERDAPAT TEMUAN
2. NIM : 201140671014
3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung 20-06-2000
5. Program Studi : AKBID
7. Perguruan Tinggi : YAYASAN Pendidikan BUNGA KALIMANTAN AKADEMI KEBIDANAN
Bunga Kalimntan Banjarmasin
8. Alamat Perg. Tinggi : Jl. Brijend. H. Hasan Basri Kayu Tangi, No. 4D RT. 14 (-+50 sebelum
RS Ansari Saleh)
9. Alamat Rumah : Jl. Brigjen Hasran Basri. Gang Pondok Metro Indah
10. Telp. / HP : 0852.3151.2274
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan
biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka dengan ini saya menyatakan
sanggup menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia diaudit oleh pihak yang
berwenang serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari
Tim Auditor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya
mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenang.
22 maret 2021

Materai
6000
( YUYUN DARMITA)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN
2. NIM : 201140671014
3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung 20-06-2000
4. Jenjang Program : Diloma III
7. Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga
8. Alamat Perg. Tinggi : Jl. Brijend. H. Hasan Basri Kayu Tangi, No. 4D RT. 14 (-+50 RS
Ansari Saleh)
9. Alamat Rumah : Jl. Brigjen Hasran Basri. Gang pondok metro indah
10. Telp. / HP : 0852.3151.2274
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan
biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka dengan ini saya menyatakan
kesanggupan saya untuk membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Murung Raya, Up. Satuan Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten
Murung Raya paling lambat pada tanggal 31 Desember 2019.
22 maret 2021

Materai
6000
( YUYUN DARMITA)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI
2. NIM : 201140671014
3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung, 20-06-2000
8. Alamat Perg. Tinggi : Jl. Brijend. H. Hasan Basri Kayu Tangi, No. 4D RT. 14 (-+50
Sebelum RS Ansari Saleh)
10. Telp. / HP : 0852.3151.2274
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan biaya
pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka dengan ini saya menyatakan
kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat pada waktunya,dan apabila studi yang saya laksanakan tidak
dapat saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan
menyetorkannya kembali pada Kas Negara/Kas Daerah Kabupaten Murung Raya yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya
22 maret 2021

Materai
6000
( YUYUN DARMITA)
SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA
DARI PIHAK LAINNYA
2. NIM : 201140671014
7. Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi
Kebidanan Bunga Kalimntan Banjarmasin
8. Alamat Perg. Tinggi : Jl. Brijend. H. Hasan Basri Kayu Tangi, No. 4D
RT. 14 (-+50 Sebelum RS Ansari Saleh)
10. Telp. / HP : 0852.3151.2274
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak/sedang menerima bantuan

biaya pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku
dari pihak yang berwenang.
22 maret 2021

Materai
6000
( YUYUN DARMITA)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN MENYUMBANGKAN IDE
DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN PEMBANGUNAN KABUPATEN MURUNG
RAYA
2. NIM : 201140671014
10. Telp. / HP : 0852.3151.2274
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas mengabdikan diri
membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstrukstif bagi kemajuan pembangunan di Kabupaten
Murung Raya apabila Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota memerlukannya.
22 maret 2021
Materai
6000
( YUYUN DARMITA )
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN
DATA PERMOHONAN
2. NIM : 201140671014
7. Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan
10. Telp. / HP : 0852.3151.2274
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data permohonan bantuan
biaya pendidikan yang saya sampaikan/serahkan kepada Satuan Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan
pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya adalah data yang sebenar-benarnya dan
data yang valid.
22 maret 2021
Materai
6000
(YUYUN DARMITA)
REKOMENDASI
Nomor :
Dekan/Ketua Program Studi Sixtia Kusuma Wati, S.Sit Mm dengan ini memberikan rekomendasi/dukungan
kepada :

2. N I M : 201140671014
3. Tempat tgl. Lahir : Takajung, 20-06-2000
7. Universitas : YAYASAN pendidikan BUNGA KALIMANTAN AKADEMI KEBIDANAN bunga
kalimntan banjarmasin
8. Indeks Prestasi :-
Untuk mengajukan permohonan memperoleh bantuan biaya pendidikan untuk mahasiswa dari
Kabupaten Murung Raya.,
Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
22 Maret 2021
Dekan/Ketua Program Studi,
(……………………………….)
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Dekan/Ketua Program Stud Sixtia Kusuma Wati, S.Sit Mm dengan ini menerangkan bahwa :

2. N I M : 201140671014
3. Tempat tgl. Lahir : Takajung, 20-06-2000
10. Universitas : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi
Kebidanan Bunga Kalimntan Banjarmasin
7. Indeks Prestasi : -
9. Telepon/HP : 0852.3151.2274
Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah/tidak
sudah pindah dan belum lulus kuliah dan sekarang sedang menjalani perkuliahan.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………,……………
Dekan/Ketua Program Studi

……………………………,
(………………………….)

BERKAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

1. Nama Mahasiwa : Yuyun Darmita

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya

Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya

1. Nama Mahasiswa : YUYUN Darmita

3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung, 20 Juni 2000

4 Nomor Ktp : 6212096006000001

5 Asal Sekolah (Sma/ Smk/ Man) : Sman – 1 Permata Intan

6 Tahun Lulus : 2020

7 Jenjang Program : Diloma Iii

8 Program Studi : Diploma Iii Kebidanan

10 Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga

14 Nama Ayah/Wali : Dedi

15. Pekerjaan Ayah/Wali : Petani

16 Nomor Ktp Ayah/Wali : 6212091708690002

17 Alamat Ayah /Wali : Takajung Jl.Sei Lomi Rt O1

18 No Hp Ayah/ /Wali : 082352505767

19 Nama Ibu : Tini

20. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

21 Nomor Ktp Ibu : 6212096004630001

22 Alamat Ibu : Takajung Jl.Sei Lomi Rt O1…

24 Desa Asal Mahasiswa : Takajung

25 Kecamatan Asal Mahasiswa : Seribu Riam

Yang Membuat Pernyataan,

Puruk Cahu, …………………. 2019

Nomor : Lepas Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Murung Raya

Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : Yuyun Darmita

SURAT KETERANGAN TERAKREDITASI

Dekan/Ketua Program Studi dengan ini menerangkan bahwa :

1. Program Studi : Akademi Kebidanan

3. Universitas : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga

Meter Sebelum Rs Ansari Saleh)

5. Telepon / HP Tlp : TEL (0511) 4241871

Menyatakan bahwa Program Studi …………………… dinyatakan Terakreditasi dengan predikat ……

Dekan/Ketua Program Studi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : Yuyun Darmita

3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung 20-06-2000

4. Jenjang Program : Diploma III

5. Program Studi : AKBID

6. Jurusan : Akademi Kebidanan

7. Perguruan Tinggi : YAYASAN Pendidikan BUNGA KALIMANTAN AKADEMI KEBIDANAN

Bunga Kalimntan Banjarmasin

10. Telp. / HP : 0852.3151.2274

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : Yuyun Darmita

3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung 20-06-2000

4. Jenjang Program : Diloma III

6. Jurusan : Akademi Kebidanan

7. Perguruan Tinggi : Yayasan Pendidikan Bunga Kalimantan Akademi Kebidanan Bunga

9. Alamat Rumah : Jl. Brigjen Hasran Basri. Gang pondok metro indah

10. Telp. / HP : 0852.3151.2274

Yang Membuat Pernyataan,

1. Nama Mahasiswa : Yuyun Darmita

3. Tempat Tgl.Lahir : Takajung, 20-06-2000

4. Jenjang Program : Diploma III

5. Program Studi : AKBID

6. Jurusan : Akademi Kebidanan