Siak, 19 Maret 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU
n : Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal Pendidikan D3 Tahun 2020 Sekretariat Daerah Prov. Riau
di
Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ratna Wilis
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Peyalai,18 November 1999
Alamat : Jl.Balai Kayang II,Kampung Rempak,Kab.
Siak
Perguruan Tinggi : Akademi Kebidanan Salma
No. HP : 0822 6884 2783
Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial
Pendidikan untuk program D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan
permohonan kepada bapak untuk dapat menerima kami sebagai salah satu calon
penerima bantuan sosial pendidikan tersebut, adapun biaya yang kami terima akan
kami gunakan untuk menyelesaikan pendidikan kami di akademi kebidanan salma
siak sri indrapura

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Biaya kuliah untuk 2 semester : Rp5.100.000,00 x 2 semester=

Rp 10.200.000,00
b. Biaya Praktikum : RP 2.000.000,00
c. Biaya Buku ,fotocopy : RP 1.300.000,00
d. Uang peralatan medis : RP 1.500.000,00
e. Transportasi,media belajar dan seminar seminar : RP 1.000.000,00

Jumlah : Rp 16.000.000,00

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut:

1. Fotocopy Katu Tanda Penduduk ( KTP )

2. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
5. Surat Tidak Menuntut Hasil Seleksi Bermaterai 6000
6. Surat Pernyataan Keabsahan Data Dan Dokumen Bermaterai 6000
7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain Bermaterai 6000
8. Surat Rekomendasi Dari Dinas Sosial Setempat Yang Menyatakan Bahwa Orang
Tua/Wali Dari Mahasiswa Benar Tercantum Dalam Daftar Basis Data Terpadu
( BDT )
9. Pas Foto Ukuran 4 X 6 Sebanyak 2 Lembar

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan

terimakasih.

Mengetahui Hormat kami

Kepala Desa/ Kelurahan, Pemohon,

.....................................

Ratna Wilis

Ketua RW,

.....................................

Ketua RT,

.....................................
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Dalam GBHN ditegaskan bahwa hakikat pembangunan nasional adalah pembangunan
manusia seutuhnya. Keberhasilan pembangunan tidak lagi diukur dari segi ekonomi semata, namun
sejauh mana pembangunan itu biasa meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia(SDM), Karena di
inventaris pada aspek manusia sebagai modal dasar sangat didahulukan, Dengan dikeluarkannya UU
No. 32 Tahun 2004 tentang Otonomi daerah dan perimbangan keuangan pusat dan daerah, maka
diharapkan untuk pembangunan daerah lebih memperhatikan prinsip pemerataan dan pendidikan serta
memperhatikan pembinaan dan pengelolaan yang baik dan profesional.

Berdasarkan realita dan alasan diatas, maka menjadi kewajiban bagi putera daerah untuk
mengisi pembangunan dengan bekal pengetahuan yang didapat dari lembaga Pendidikan. Oleh karena
itu, kami sebagai putra Daerah Provinsi Kepulauan Riau tidak terlepas dan perlu mendapat perhatian
dan bantuan dari pemerintah Provinsi Kepulauan Riau  sebagai konsekuensi pembangunan dibidang
pendidikan.

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ratna Wilis
2. Nik ` :
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Penyalai 18 Novenber 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswi
5. Perguruan Tinggi : Akademi Kebidanan Salma
6. Jurusan : Kebidanan
7. Semester :4
8. Nim : 111807
9. Alamat : Jl.Balai Kayang II,Kampung Rempak,Kab.
Siak
10. Nomor Hp/Wa : 0822 6884 2783
11. Data Orang Tua/Wali
A. Ayah :
Nama : Jahari
Nik : 1404020502680001
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat :TanjungPenyalai,Simpang
Tiga,Kec.Enok,Kab.Indragiri Hilir
B. Ibu :
Nama : Rusmawati
Nik : 1404025205700007
Pekerjaan :TanjugPeyalai,SimpangTiga,Kec.Enok,
Indragiri Hilir
III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami Di akademi
kebidanan salma siak sri indrapura

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program D3
Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan
kepada Bapak sebesar Rp.......

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Iuran 2x Semester Rp.
b. Uang Buku, fotocopy, Rp.
c. Praktikum (Jika ada) Rp. *
d. Uang Kursus bahasa (Jika ada)*
e. dll (sebutkan) Rp.
Jumlah : Rp…………………..
Terbilang : ……………………….

IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

(harap diskripsikan secara singkat kondisi pemohon, spt pekerjaan org tua, jumlah
saudara kandung, beban ekonomi keluarga dst)
V. PENUTUP

Hormat Saya

Ratna Wilis
------
*. Tulisan merah harap disesuaikan
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/ Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut
hasil seleksi penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tgl, Bulan 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang

disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar
dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan
adanya pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan
tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat,Tgl, Bulan 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau
sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat,Tgl, Bulan 2020

Mengetahui,
Tertanda, Dekan/Ketua Prodi

Stempel

(Pemohon) Nama Lengkap