Pekanbaru, 09-03- 2024

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : I (satu) berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Sosial cq.Kepala Biro Kesejahtewraan Rakyat
Pendidikan Mahasiswa Tidak Sekretariat Daerah Prov. Riau
Mampu (S1) Tahun 2024 Di
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA MUHTADUN
Tempat/Tanggal Lahir : BATU BERSURAT
Alamat Lengkap : LINGK.2 BATU BERSURAT, KEC 13 KOTO KAMPAR,KAMPAR,
RIAU
Pekerjaan/Aktivitas : MAHASISWA
Perguruan Tinggi : STAI AL-KIFAYAH
No. HP : 0821 7199 3995

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan untuk
program S1, D 4 dan D 3 tahun 2022, saya bermaksud mengusulkan permohonan kepada Bapak agar
dapat diterima sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan tersebut, adapun dana bantuan akan
digunakan untuk menyelesaikan pendidikan pada program Studi Sekolah Tinggi Agama Islam
(STAI) Al-Kifayah Riau

Bantuan Pendidikan tersebut dipergunakan untuk biaya:

a. Uang spp 2 Semester Rp. 3.600.000,-

b. Uang buku Rp. 2.000.000,-
c. Biaya fhoto copy Rp. 1.500.000,-
d. Biaya print tugas Rp. 1.500.000,-
Jumlah Rp. 8.600.000,-

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000)
6. Surat Peryataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak
lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
8. Pas foto 4x6 sebanyak dua (2) lembar;
9. Surat Keterangan DTKS atau P3KE dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat;

Demikian permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat saya

Pemohon,

ZULKARNAINI
Ketua RW
HENDRA MUHTADUN

NOPPRIZAL
Ketua RT
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HENDRA MUHTADUN

2. NIK : 1401042310010006
3. Tempat/Tanggal Lahir : BATU BERSURAT, 23-10-2001
4. Pekerjaan : MAHASISWA
5. Perguruan Tinggi : STAI AL-KIFAYAH
6. Jurusan : PGMI
7. Semester :6
8. NIM : 1238.21.1166
9. Alamat : BATU BERSURAT

Dengan ini saya menyatakan bahwasanya menerima dan tidak akan menuntut hasil
seleksi penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan mahasiswa tidak mampu hasil seleksi Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pekanbaru, 09-03 2024

Yang membuat pernyataan,

Pakai matrai 10.000

HENDRA MUHTADUN
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HENDRA MUHTADUN
2. NIK : 1401042310010006
3. Tempat/Tanggal Lahir : BATU BERSURAT, 23-10-2001
4. Pekerjaan : MAHASISWA
5. Perguruan Tinggi : STAI AL-KIFAYAH
6. Jurusan : PGMI
7. Semester :6
8. NIM : 1238.21.1166
9. Alamat : BATU BERSURAT

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang
disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu
kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru ,09-03 2024

Yang membuat pernyataan,

Pakai materai 100.000

HENDRA MUHTADUN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HENDRA MUHTADUN
2. NIK : 1401042310010006
3. Tempat/Tanggal Lahir : BATU BERSURAT, 23-10-2001
4. Pekerjaan : MAHASISWA
5. Perguruan Tinggi : STAI AL-KIFAYAH
6. Jurusan : PGMI
7. Semester :6
8. NIM :1238.21.1166
9. Alamat : BATU BERSURAT

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila di kemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru ,09-03-2024

Mengetahui,
Pemohon STAI AL-KIFAYAH RIAU
Ketua

HENDRA MUHTADUN Zalisman,S.Pd., M.Pd

NIDN: 2113108701