12/15/2020 INFO GTK v.2020.2.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Hasnita, S.pd

2 Tempat/tGL.Lahir : Batu Bersurat, 29 September 1984
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SMA NEGERI 1 XIII KOTO KAMPAR
Dusun III Muara Takus, RT 12, RW 6, , Muara Takus, Kec. XIII
5. Alamat Tinggal :
Koto Kampar, Kab. Kampar

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai
berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana
bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana
Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Kampar,15 Desember 2020

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 1/2
12/15/2020 INFO GTK v.2020.2.0

Hasnita, S.pd
(Nama Penerima Bantuan)

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 2/2